Диагностика и лечение серповидноклеточной анемии

Серповидноклеточная анемия — это хроническое нарушение, генетическая аномалия, при которой происходит два связанных процесса: синтез неполноценного S-гемоглобина, а также изменение нормальной формы эритроцитов на серпообразную, как и следует из названия состояния.

Основной контингент пациентов — лица ближневосточного происхождения, и население Индии и некоторых других стран. Заболеваемость в регионах повышенного риска находится на уровне 20-40%. Среди прочих европеоидов число значительно ниже и составляет всего 0.5-2% от общей массы больных и патологиями крови.

Серповидно-клеточная анемия (сокращенно СКА) отличается группой смертельно опасных симптомов. Без постоянного контроля есть риски гибели от осложнений.

Полностью излечить расстройство невозможно, нужна симптоматическая коррекция по потребности. От ее качества зависят прогнозы.

Механизм развития

В основе патогенеза отклонения лежит наследственный процесс. Приобретенные формы практически не встречаются, это казуистика. Потому и рассматривать заболевание нужно как сложную генетическую аномалию.

Наследование СКА происходит по аутосомно-рецессивному типу. Что это значит? Для того, чтобы стать обладателем патологического процесса нужно унаследовать два гена, ответственных за рассматриваемое заболевание.

Здесь присутствуют варианты. Это могут быть сразу оба родителя с аномальным геномом или же за расстройство в ответе предыдущие поколения. Разбираться с этим вопросом должен профильный специалист. Проводятся специальные исследования.

Наследование не всегда идет по идентичному сценарию.

Смешанный (гетерозиготный)

Вполне возможна ситуация, когда в генотипе присутствует и доминантный (нормальный) и рецессивный (аномальный ген).

В таком случае гетерозиготные организмы становятся носителями и измененных, и правильно структурированных эритроцитов. Потому заболевание у них проявляется только в некоторых случаях, каких именно — зависит от конкретного пациента.

Обычно это сильные стрессы, анемия других типов, перенесенные воспалительные заболевания. Все возвращается на круги своя спустя какое-то время.

Как правило, такие пациенты не ощущают изменений в самочувствии и практически не страдают от осложнений. Считаются условно здоровыми большую часть времени.

Рецессивный

При полноценном рецессивном варианте, когда нормальные клетки отсутствуют, формируется группа типичных изменений. В первую очередь — это синтез неполноценного S-гемоглобина.

В отличие от своего нормального варианта, он не способен быстро переносить кислород, вызывает его трансформацию в гелеобразную массу, непригодную для обеспечения тканей и органов в нужной мере.

Ситуация усугубляется еще и изменением нормальной формы эритроцитов. Они принимают вид полумесяца и также не способны к адекватной транспортировке кислорода к клеткам.

Отсюда постоянная гипоксия тканей, изменения со стороны физиологических процессов. Особенно заметны отклонения от нормы у детей.

Полного восстановления добиться не удается, потому остается предпринимать симптоматические меры, чтобы снизить агрессивность патологического состояния. От регулярности и качества получаемой помощи и зависит прогноз.

Причины становления

Ключевой фактор один — это аномалии в генотипе родителей. Далеко не обязательно сами отец или мать страдают серповидноклеточной анемией.

Как было сказано выше, для мутации нужны определенные условия, чтобы два измененных гена составили пару. Однако они вполне могут быть носителями проблемных структур, которые и передаются детям.

Сказать заранее, какого типа будет анемия, гомо- или гетерозиготная (когда присутствуют и нормальные и аномальные гены) не всегда сможет даже профильный врач.

Внимание:

Родителям еще на этапе планирования беременности рекомендуется посетить специалиста, оценить характерные отклонения в собственном генотипе и исходить из этих положений.

Доказанных факторов, увеличивающих риски становления проблемы пока нет. Однако, есть предположения, которые оценивают вероятность тяжелого будущего течения процесса у ребенка.

К таковым можно отнести:

  • Выраженные стрессовые ситуации. Психологические травмы, влияющие на гомеостаз организма (нахождение в состоянии динамического равновесия).
  • Физические перегрузки различного происхождения.
  • Перенесенные в недавнем прошлом инфекционные заболевания.
  • Несептические аутоиммунные воспалительные процессы.
  • Беременность. Сама по себе гестация — большой стресс для тела женщины. В такой момент может актуализироваться расстройство. Особенно у гетерозиготных пациентов, которые имеют в составе крови и нормальные, и аномальные структуры.
  • Стремительный рост, пубертатный период.
  • Переход в климактерическую стадию, затухание репродуктивных функций.
  • Гормональный дисбаланс любого характера.

Все эти причины могут усугубить течение серповидной анемии, но не спровоцировать ее манифестацию.

Больные с классической гомозиготной формой знают о собственном заболевании, встречаются с ним еще в ранние годы и даже месяцы жизни.

Что касается пациентов со смешанным генотипом, присутствием нормальных и патологически измененных структур, они могут и не подозревать о проблеме, пока не встретятся с провоцирующим фактором. Таковым способен стать один из названных в списке.

В любом случае, при наличии оснований предполагать болезнь, стоит навестить гематолога для превентивной диагностики.

Диагностика

Диагноз серповидноклеточная анемия устанавливается практически сразу же после рождения ребёнка. Если известно, что есть наследственный фактор, то такую диагностику можно провести на этапе беременности матери, используя биопсию.

Наличие заболевания серповидная клеточная анемия подтверждается только на основании анализа крови. В ней будут найдены однозначные признаки нормохромной анемии – крайне низкий гемоглобин (50 – 70 г/л), ретикулоцитоз, высокий лейкоцитоз, билирубин тоже будет выше нормы. Под микроскопом в крови обнаруживаются эритроциты неправильной, серповидной формы. Обязательно будут присутствовать тельца Жолли и кольца Кабо. Методом электрофореза выясняют количество гемоглобина в эритроците и принадлежность больного к группе гомозиготной или гетерозиготной. Иногда проводят пункцию костного мозга.

В дополнение к стандартным анализам для подтверждения диагноза проводят ещё и дифференциальную диагностику. Этим врачи исключают наличие заболевания рахитом, вирусным гепатитом А, туберкулёзом костей, ревматоидным артритом и др.

Наличие заболевания подтверждается анализом крови

Симптомы в зависимости от стадии

Всего можно выделить 4 этапа развития патологического процесса.

Первая

Приходится на самые ранние периоды. С полугода до 3 лет, примерно. Для этого интервала типичны следующие возможные признаки:

  • Боли в суставах. Различной интенсивности. Поскольку пациент пока не может рассказать о своих ощущениях, судят по объективному поведению и дополнительным клиническим проявлениям. Страдают в основном крупные структуры: коленные, локтевые, бедренные. Возможны и даже вероятны отклонения со стороны позвоночника в грудном и поясничном отделах.
  • Отечность, опухлость суставов. Сопровождается выраженными изменениями размеров. Клиника в этом случае напоминает таковую при артрите, с нарушением подвижности, сильной отечностью.

Этот признак хорошо заметен даже невооруженным глазом. Поскольку проблемы опорно-двигательного аппарата и детей столь юного возраста практически исключены, суставные изменения можно рассматривать как подозрительные признак в рамках диагностики серповидноклеточной анемии.

  • Увеличение размеров селезенки. Спленомегалия. Возникает временами, не постоянное расстройство. Обнаруживается по результатам ультразвукового обследования и пальпации. Вероятны риски по типу разрыва органа, кровотечения. За пациентом постоянно наблюдают. При критическом изменении размеров показано удаление.

  • Аномальное развитие скелета и мускулатуры. Типичны трансформации со стороны грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Они выглядят неестественно гипертрофированными, проявляются кифозом (горбатостью), лордозом .

  • Частые инфекционно-воспалительные заболевания. В результате падения качества работы защитных сил организма. Встречается практически у всех пациентов. Есть некоторая сезонность. В весеннее и осеннее время процесс более активный. Объективно проявляется частыми острыми респираторными вирусными инфекциями.

Вторая

С 3 до 10 лет, наблюдаются те же симптомы, в более выраженной форме плюс дополнительные признаки:

  • Снижение общего иммунитета. О нем уже было сказано. Но в таком случае дефицит постоянный, не зависит от сезона и прочих факторов. Это результат недостаточного обеспечения тканей кислородом, вялой выработки лейко-, лимфоцитов, форменных клеток, ответственных за иммунную реакцию. Восстановление симптоматическое, требуется во всех случаях.
  • Увеличение размеров печени. Гепатомегалия. Развивается спонтанно, так же внезапно исчезает. Это тревожный признак. Зачастую он указывает на приближение кризового состояния. Смертельно опасного для пациента. Необходимо динамическое наблюдение. Желательно в условиях гематологического стационара.

  • Повышение рисков тромбоза. Агрегация (накопление) форменных клеток остается на прежнем уровне, но если организм пытается компенсировать неполноценность структур за счет их количества, вероятна цепная реакция с развитием кровяных сгустков. Способных закупорить сосуды, вызвать некроз тканей и смертельно опасные последствия.

Третья

У пациентов старше 10 лет вероятно развитие еще группы проявлений:

  • Слабость, общая астения. Это сказывается на успеваемости в школе. Продуктивности деятельности и мышления. Нет сил ни на что. Активность минимальна, что нетипично для лиц в столь ранние годы.

Возможна симптоматическая активизирующая терапия. Причина такого состояния — гипоксия тканей центральной нервной системы. Необходимо увеличить интенсивность кровотока и, соответственно, обеспечить ЦНС кислородом.

  • Вероятность развития гемолитического криза. Сопровождается стремительным спонтанным распадом эритроцитов. Результатом становится критическая гипоксия.

Объективно процесс дает знать о себе несколькими моментами: растет температура тела, появляется слабость, сонливость, кожные покровы приобретают желтый оттенок, обнаруживается кровь в моче. Без срочной помощи велика вероятность гибели.

Четвертая

Приходится на взрослые годы. Для него типично повышение рисков столкнуться с кризами разного рода и степени выраженности:

  • Уже названным гемолитическим.
  • Апластическим. Не менее опасная форма. Клетки не распадаются, а просто перестают нормально вырабатываться. Результатом оказывается резкое уменьшение уровня гемоглобина, проблемы с клеточным дыханием. Возможен летальный исход. Требуется срочная госпитализация.
  • Секвестрационным. Характерные черты — увеличение печени, селезенки, падение артериального давления.

В критические периоды также возможны тромбозы, закупорка сосудов с некрозом тканей (инфаркт, инсульт и прочие процессы).

Симптомы серповидноклеточной анемии ставят крест на нормальном физическом и умственном развитии ребенка, но при достаточной коррекции удается сгладить негативные явления.

У взрослых пациентов риски заключается в вероятности смертельно опасных кризов, помимо невозможности вести нормальную повседневную активность.

У гетерозиготных носителей симптоматики как таковой нет практически никогда. Она может стать актуальной в пиковые периоды: стрессовые ситуации, перегрузки психологического и физического плана, беременность, гормональные перестройки, вот неполный перечень возможных провокаторов.

Проводится гематологом, при необходимости подключают генетика. Последний может определить тип наследования серповидноклеточной анемии, сказать больше о характере процесса, его активности.

Задача — констатировать факт наличия патологии. Более сделать нельзя ничего, потому как причины и так понятны.

Необходимые мероприятия:

  • Устный опрос больного или его родителей при невозможности самостоятельной речи.
  • Сбор анамнеза. Позволяет определить, в какой момент началась проблема. Присутствует ли она с рождения или манифестировала позже.
  • Общий анализ крови. Наиболее информативен. Наблюдается резкое снижение уровня гемоглобина, малое количество нормальных эритроцитов. При микроскопии хорошо заметны измененные форменные клетки. Чем их больше, тем тяжелее общее состояние пациента.
  • При необходимости проводится пункция для забора образца костного мозга. Как правило, такая процедура крайне редко требуется.
  • Информативной методикой выступает и биохимическое исследование венозной крови. Способ используется для выявления концентрации щелочной фосфатазы, билирубина, которые также повышены. Печеночные пробы (АЛТ, АСТ) дают выраженное отклонение нормальных показателей вверх.

В рамках расширенного обследования имеет смысл определить состояние внутренних органов. Для этих целей применяется ультразвуковая методика. Исследуются структуры брюшной полости.

При увеличении размеров селезенки показано динамическое наблюдение за состоянием больного. То же касается изменения нормальных характеристик печени.

В рамках консультации генетика возможна сдача некоторых анализов. Обычно к исследованию привлекаются и родители. По усмотрению профильного специалиста.

Лечение

Надежного метода терапии пока нет. Единственное, что могут сделать доктора — частично или полностью сгладить симптоматику.

Но не всегда клиническая картина поддается изменению. Возможность помощи зависит от количества аномальных клеток в крови. Чем их больше, тем сложнее что-либо сделать.

  • Систематически больного должен осматривать гематолог. Вне острого периода назначаются препараты витаминного ряда, также фолиевая кислота, минеральные комплексы для поддержания организма в тонусе.
  • Кризовые состояния требуют обязательной госпитализации в профильный стационар. Это единственный способ помочь человеку.

В рамках срочной помощи проводится вливание питательных растворов внутривенно, применяются антибиотики. Препараты для восстановления текучести крови (чтобы не было тромбов), вроде Аспирина и его современных аналогов, по усмотрению докторов. В тяжелых случаях имеет смысл перелить эритроцитарную массу.

Удаление селезенки назначается по показаниям. Как свидетельствуют исследования, при тяжелом трудно купируемом течении серповидноклеточной анемии этот метод достаточно эффективен для прерывания острого состояния.

Что он дает в долгосрочной перспективе — пока сказать врачи не могут.

Прогноз и профилактика

Гомозиготные пациенты, имеющие значительное количество измененных клеток рискуют погибнуть в первые 10-15 лет жизни. Чем больше аномальных эритроитов присутствует, тем хуже.

Что касается прочих больных — все куда более обнадеживающе. Однако такие пациенты должны регулярно осматриваться гематологом, при необходимости проходить пожизненное лечение по предписанной схеме.

Надежных методов профилактики серповидноклеточной анемии нет. Это задача, скорее, родителей. На стадии планирования беременности нужно исключить присутствие аномального гена и матери и отца. Поможет консультация профильного специалиста.

Необходимо систематически посещать гематолога. Это единственная мера.

Возможные последствия

Осложнения стоит подразделить на группы:

  • Инфекционные процессы. От воспаления легких до сепсиса.
  • Сосудистые изменения. Инсульт, инфаркт, тромбоз, проблемы с потенцией в результате скудного кровоснабжения, прочие аномальные состояния.
  • Сердечная недостаточность.
  • Выраженная дисфункция почек.
  • Проблемы с репродукцией: невозможность зачать, выкидыши.

Это лишь часть возможных последствий.

Серповидно клеточная анемия — смертельно опасная и неизлечимая форма заболевания. Тем не менее, руки опускать не стоит, несмотря на неблагоприятные прогнозы. Известны случаи длительной жизни даже со столь тяжелым расстройством в течение многих лет.

Важно следовать рекомендациям гематолога и систематически посещать врача для коррекции лечения или назначения такового, если потребуется.