«Фитнес» для мочевого пузыря: упражнения Кегеля и другие виды тренировки

Цистоцеле (опущение мочевого пузыря) – это патологическое смещение мочевого пузыря в сторону влагалища, которое развивается, когда мышцы брюшной стенки и тазового дна утрачивают эластичность и ослабляются.

Чаще всего это заболевание выявляют у женщин старше 40 лет. По статистике 23 женщинам из 10 000 в возрасте за 40 лет необходима хирургическая операция при цистоцеле. Риск развития патологии возрастает в возрасте после 60 лет.

Причины цистоцеле

Фундаментальная причина цистоцеле, как мы сказали выше – ослабление мышц тазового дна. Помимо цистоцеле, это ослабление провоцирует и опущение матки, влагалища и прямой кишки и чаще всего развивается из-за комплекса факторов, среди которых могут быть:

  • Недостаточность мышц тазового дна
  • Нарушения центральной нервной системы
  • Тяжелые роды с глубокими разрывами промежности
  • Долгие роды (дольше суток)
  • Большое количество родов (3 и более)
  • Рождение крупного ребёнка
  • Применение акушерских щипцов при родах
  • Атрофия тканей в пожилом возрасте
  • Чрезмерная физическая нагрузка (тяжелый физический труд, ношение тяжестей – особенно в период полового созревания, при беременности или во время климакса)
  • Гинекологические операции
  • Резкая потеря веса
  • Ожирение, которое усиливает давление на брюшные мышцы и мышцы таза
  • Частые и длительные запоры
  • Опухоль органов малого таза

Перинеальные грыжи (ПАГ) (часть 1)

Veterinary Surgery: Small Animal (2012). By Karen M. Tobias, DVM, MS, DACVS and Spencer A. Johnston, VMD, DACVS. Перевод и редакция Шилова П. С., ветеринарного врача-хирурга Ветеринарной клиники ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.
Сокращения: ПАГ – перинеальные грыжи; ТД – тазовая диафрагма; ТВЗМ (IOMT) – транспозиция внутренней запирательной мышцы; ТПЯМ (SGMT) – транспозиция поверхностной ягодичной мышцы; ТПМ (SMT) – транспозиция полусухожильной мышцы.
ПАГ формируются в результате ослабления и разделения составляющих тазовой диафрагмы (ТД). Потеря поддержки в области ТД позволяет дилатировать и отклоняться от нормального анатомического расположения прямой кишке, а также каудальной протрузии различных органов, включая простату, парапростатические кисты, мочевой пузырь и тонкий кишечник, в область промежности . Считается, что чаще всего атрофируется levator ani muscle (мышца, поднимающая задний проход) . Наиболее частая локализация грыж – между levator ani, internal obturator (внутренняя запирательная мышца) и external anal sphincter muscles (наружный анальный сфинктер) – каудальные ПАГ. Также встречаются грыжи дорсальные – между coccygeus (копчиковая мышца) и levator ani muscles; вентральные – между ischiourethralis (седалищно-уретральная мышца), bulbocavernosus (бульбокавернозная мышца) и ischiocavernosus muscles (седалищно-кавернозная мышца) и латеральные – между coccygeus muscle и sacrotuberous ligament (крестцово-бугорковая связка), известные как седалищные ПАГ .

Предоперационная подготовка хирургических больных

Если пациент стабилен, то перед хирургическим вмешательством проводятся лабораторные исследования, включающие ОАК, биохимический анализ крови и анализ мочи. Кроме того, поскольку многие пациенты пожилые, любые другие нарушения, обнаруженные при физикальном исследовании или лабораторной диагностике, должны быть тщательно исследованы. Однако пациенты с ущемленным тонким отделом кишечника требуют неотложного оперативного вмешательства.

Стабильные пациенты должны находиться на голодной диете за день до хирургического вмешательства. Из-за возможной контаминации жидкими каловыми массами области хирургического вмешательства клизмы не рекомендуются в течение 24 часов перед операцией. Перед вмешательством следует проводить антибиотикотерапию широкого спектра действия (цефазолин – 22 мг/кг в/в).
Анестезиологические протоколы основываются на состоянии пациента. Для обеспечения операционной и послеоперационной анальгезии удобно использовать эпидуральную анестезию. После анестезии рекомендуется вручную удалить фекалии из расширенной прямой кишки. Секрет преанальных желез должен быть эвакуирован, а железы промыты. Пациент располагается на столе с приподнятой задней половиной, при этом тазовые конечности нужно свесить с конца стола. Для пациентов в положении «голова внизу» может потребоваться ИВЛ. Хвост закрепляется в краниальном положении; марлевая губка располагается в прямой кишке и на анус накладывается временный кисетный шов. Для идентификации уретры используется уретральный катетер.

Хирургическое лечение

В 1940 году Farquharson описал первую хирургическую технику, в настоящее время известную как традиционная пластика грыжевых ворот. С тех пор были описаны и другие способы: транспозиция internal obturator , superficial gluteal или semitendinosus muscle , а также использование различных имплантов и биоматериалов .
При проведении стандартной техники герниорафии надрез делается над грыжей, начиная с основания хвоста и продлевая его к вентральной точке на полпути между седалищным бугром и лонной костью (рис. 8). Этот разрез слегка изогнут наружу так, что его середина направлена от ануса. Подкожные ткани рассекаются и отодвигаются для визуализации грыжевого мешка. Если грыжа хроническая, мешок может быть утолщен и хорошо васкуляризирован.
Надрез проводится через грыжевой мешок, по той же линии, что и кожный разрез, при этом, как правило, высвобождается серозная жидкость. Часто встречаемый желто-коричневый ретроперитонеальный и парапростатический жир может быть удален. Для вправления выпавших органов через мышечный дефект в области таза или брюшной полости используют легкое давление. После того как грыжа вправлена, выявляются структуры промежности. Дорсолатерально дефект граничит с coccygeus и levator ani muscles, латерально – с крестцово-подвздошной связкой (широкий фиброзный тяж от седалищного бугра до крестца), медиально – с прямой кишкой и external anal sphincter, вентрально – с internal obturator muscle, которая плотно прикрепляется к седалищной кости между седалищной дугой и запирательным отверстием. Выше этих мышц в каудомедиальном направлении проходят внутренние срамные сосуды и нервы, которые дают ветви каудальным ректальным сосудам и нервам. Повреждения этих структур следует избегать, чтобы предотвратить чрезмерное кровотечение и недержание кала; последняя проблема является более важной во время двустороннего вмешательства .
Грыжа вправляется одним из описанных ниже способов; перед вправлением область хирургического вмешательства промывается стерильным физиологическим раствором. Подкожная ткань и кожа ушиваются рутинными способами; излишки кожи можно убрать до закрытия раны. После ушивания грыжи кобель кастрируется (если не кастрирован) традиционным способом или через промежность.

Продолжение в следующем номере
Рубрика: Хирургия

Симптомы цистоцеле

На ранних стадиях опущение мочевого пузыря никак себя не проявляет. В дальнейшем, по мере того как заболевание прогрессирует, появляются различные симптомы, среди которых чаще всего встречаются:

  • Недержание мочи при напряжении мышц таза и пресса
  • Недержание мочи при кашле, чихании, смехе
  • Срочные позывы к мочеиспусканию
  • Недержание мочи при стрессе
  • Чувство дискомфорта или боли внизу живота
  • Тяжесть во влагалище
  • Боль при половом акте
  • Чувство тяжести и боли в зоне влагалища и живота (боль проходит в положении лежа)
  • Частые инфекции мочеполовой системы (циститы)
  • Опухолевидное выпячивание внутри влагалища
  • Нарушение дефекации (чувство неполного опорожнения)
  • Боль в спине

Большинство женщин в возрасте привыкли считать проблемы с женским здоровьем неизбежной нормой. Это в корне неправильно: практически любые патологии, в том числе и опущение мочевого пузыря, эффективно поддаются лечению, если вовремя обратиться к хорошим специалистам вовремя.

Поэтому если вас беспокоит хотя бы один из этих симптомов, не ставьте себе ложных диагнозов, не списывайте это на норму возраста и незамедлительно запишитесь на приём к нашим специалистам, которые досконально разберутся в вашей ситуации и помогут вам выздороветь.

Записаться на приём

Симптомы и жалобы при цистоцеле

Наличие жалоб зависит от степени заболевания и наличия сопутствующих форм пролапса органов малого таза. Для всех форм опущения стенок влагалища и матки характерны общие жалобы: «У меня что-то выходит наружу», «Что-то торчит из влагалища», «Мне кажется, что я сижу на чем-то», «Тянущие боли внизу живота и промежности». В начальной стадии опущения, когда частично сохранен поддерживающий аппарат тазового дна, грыжа после сна уходит во влагалище и появляется вновь лишь в конце дня, либо при выраженной физической нагрузке (кашле, натуживании и т.д.). При прогрессировании опущения появляются специфичные проявления.

Жалобы, характерные для цистоцеле:

  • Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
  • Мочеиспускание в несколько этапов;
  • Учащённое мочеиспускание, в том числе необходимость вставать ночью;
  • Резкие позывы на мочеиспускание;
  • Слабый напор струи мочи и задержка мочи.

Изолированное опущение передней стенки влагалища (чистая форма) встречается достаточно редко, обычно оно сочетается с опущением матки и ректоцеле — опущением задней стенки.

Рис 4. Схема опущение матки

Рис 3. Схема ректоцеле

Как ставится диагноз Цистоцеле

Для постановки диагноза «Цистоцеле» обязательно проведение влагалищного исследования. Оно выполняется в горизонтальном положении на гинекологическом кресле. Во время осмотра, для адекватной оценки степени опущения, врач попросит Вас потужиться или покашлять. Для уточнения степени нарушения функции мочевого пузыря и мочеиспускания проводят Дополнительные исследования:

  1. Урофлоуметрия и УЗИ мочевого пузыря с определением объёма остаточной мочи после мочеиспускания — для оценки мочеиспускания и опорожнения мочевого пузыря;
  2. УЗИ органов малого таза (матки и придатков);
  3. Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, при хронической задержке мочи или подозрении на цистит.

На основании результатов обследования выставляется клинический диагноз. Дальнейшая тактика зависит от результатов проведённого обследования.

Степени цистоцеле

Различают 3 степени цистоцеле – в зависимости от выраженности заболевания:

  • I степень. Самая легкая степень. Незначительное смещение мочевого пузыря. Как правило, нет никакого дискомфорта. Симптомы отсутствуют. Выявить цистоцеле на этой стадии можно только на гинекологическом осмотре в процессе натуживания.
  • II степень. Умеренная степень. Диагностируется на гинекологическом осмотре уже без напряжения мышц брюшной стенки. Наблюдается характерное выпячивание передней стенки влагалища в пределах половой щели.
  • III степень. Самая тяжелая степень, которая диагностируется даже в состоянии полного покоя. Стенка влагалища частично или полностью выходит за пределы половой щели.

Обратите внимание: если выявить цистоцеле на ранней стадии, избавиться от этой патологии вполне возможно без хирургического вмешательства.

Профилактика цистоцеле

Цистоцеле – патология, которой можно избежать с высокой вероятностью, если соблюдать несколько простых правил:

  • Выполняйте регулярную гимнастику по Кегелю
  • Своевременно лечите запоры
  • Не поднимайте тяжести
  • Контролируйте свой вес
  • Своевременно лечите заболевания, вызывающие сильный кашель
  • Регулярно проходите осмотр гинеколога

Диагностика цистоцеле

При цистоцеле и опущении других органов (матки, влагалища, прямой кишки) необходимо понять, что вызвало ослабление тазовых мышц именно в вашем случае, определить степень опущения, оценить состояние и работу соседних органов, исключить инфекции, воспаления и ряд других патологий, при которых нельзя проводить операцию. Вот почему важна именно всесторонняя диагностика.

Подробный анамнез поможет врачу узнать, что именно вас беспокоит и беспокоит ли, какие есть заболевания, были ли операции (в том числе – гинекологические), страдал ли кто-нибудь из близких родственников цистоцеле или опущением других органов.

После врач проведёт подробный визуальный осмотр с помощью специальных инструментов, которого будет достаточно, чтобы выявить цистоцеле даже на ранней стадии.

Чтобы выявить другие возможные заболевания и патологии мочевого пузыря и соседних органов, исключить инфекции и воспаления, лечащий врач может назначить вам дополнительные обследования, среди которых:

  • Анализы крови и мочи
  • УЗИ
  • МРТ
  • Цистоуретерография
  • Цистоскопия
  • Уродинамическое исследование

Причины загиба

Любые трансформации в форме мочевого пузыря начинаются по причине разнообразных патологий, каждая из которых может быть как приобретенной, так и врожденной. Первопричины, по которым появляются изгибы пузыря:

  • врожденные аномалии у новорожденных, которые могут быть вызваны генетикой или же неверным ростом ребенка в утробе матери;
  • травмы связочного аппарата органа, которые создают повреждение функционирования мочевыделительной системы, что чревато понижением тонуса мышц;
  • воспаления в мочевой полости, к примеру, различные формы цистита или же определенный вид туберкулеза, который задевает мочевой пузырь;
  • воспалительные процессы в соседствующих органах;
  • повреждение оттока урины;
  • хроническое переполнение органа;
  • опухоли и камни в мочевом пузыре и близлежащих органах.

Симптомы патологии

Деформация органа нередко сопровождается такими симптомами:

  • дефект наполнения пузыря;
  • неравномерность контура;
  • утолщение стенок;
  • затвердение стенок;

Изменение формы органа у женщин

Отдельно следует рассмотреть ситуацию, когда изгиб пузыря у женщин провоцирует период беременности или же роды. Плод, который крепнет и развивается в матке, с каждым днем надавливает на органы женщины, расположенные в тазовой и брюшной полости. Перед родами мочевая полость женщины делается вытянутой и находится в горизонтальном положении. Помимо этого, поза лежа на спине, которую женщина принимает в процессе родов, является нефизиологичной и может поспособствовать внутренним травмам и деформированию органов.

Профилактика

Для профилактики перегиба мочевого пузыря специалисты рекомендуют вести активную жизнедеятельность, которая будет препятствовать застою крови в тазу. Немаловажным фактором станет переход на правильное и сбалансированное питание, в котором будет соблюдаться правильный водный баланс в организме, позволяющий нормально функционировать процессам мочеобразования. Важно своевременно опорожнять мочевой пузырь и усердно лечить заболевания, связанные с воспалительными процессами.

Цистоцеле – что это?

Цистоцеле – это опущение мочевого пузыря, связанное с ослаблением мышц малого таза. Патология часто приводит к изменению положения соседних структур и органов: влагалища, мочеиспускательного канала. Начальные стадии патологии часто протекают незаметно для самих пациентов. По мере прогрессирования усиливается симптоматика, что заставляет женщину обратиться к врачу.

Среди факторов, провоцирующих развитие болезни, главное значение имеет снижение тонуса тазовых мышц. Это объясняет частое диагностирование патологии после родоразрешения. Степень и выраженность цистоцеле, симптомы которого указаны ниже, часто обусловлена расположением матки в малом тазу.

Лечение цистоцеле

Мышцы и связки тазового дна удерживают органы в правильном анатомическом положении. Когда под воздействием различных причин они растягиваются и ослабевают, органы начинают смещаться.

Отсюда главная задача лечения цистоцеле и опущения других органов – укрепить мышцы тазового дна и вернуть опустившиеся органы в нормальную анатомическую позицию.

Поскольку цистоцеле, как правило, сопровождают и другие патологические состояния, целями лечения могут быть:

  • Устранение недержания мочи
  • Улучшение половой жизни
  • Профилактика проблем с диафрагмой таза

Методика лечения подбирается лечащим врачом сугубо индивидуально после тщательной предварительной диагностики. На выбор врача влияют:

  • Степень цистоцеле
  • Ваш возраст
  • Наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний
  • Общее состояние здоровья
  • Прогноз течение заболевания
  • Ваша чувствительность к тем или иным лекарственным препаратам, методам терапии и процедурам

Консервативное лечение назначается на ранних стадиях цистоцеле и включает гормональную терапию и специальные физические упражнения по Кегелю.

Гормональная терапия поможет восстановить уровень специфических женских половых гормонов – эстрогенов, которые напрямую влияют на тонус мышц тазового дна. Препараты врач подберёт индивидуально, учитывая уровень ваших гормонов и ряд других особенностей организма.

Упражнения Кегеля при цистоцеле

Гимнастика по Кегелю – самый эффективный метод профилактики и лечения цистоцеле на ранних этапах заболевания. Специальные упражнения помогают вернуть тазовым и интимным мышцам нормальный тонус.

Чтобы делать упражнения, вам не нужно посещать клинику или тренажёрные залы: комплекс доступен для выполнения в домашних условиях.

Гимнастика по Кегелю выполняется на пустой мочевой пузырь. Она действует эффективней, если выполнять упражнения лежа на спине с согнутыми коленями:

  • Сжимайте мышцы, подтягивая их вверх, и удерживайте в таком положении 10 секунд
  • Расслабьте мышцы на 10 секунд
  • Повторяйте комплекс 10 раз утром, днём и вечером

Во время упражнений не задерживайте дыхание и не вытягивайте пупок. Выполняйте движения плавно, дышите глубоко и не злоупотребляйте тренировками, так как это может спровоцировать мышечную усталость.

Через 2-3 месяца мышцы укрепятся и приподнимут матку вверх. Главное – делать упражнения правильно и регулярно.

Если положительного эффекта от занятий нет, врач определит это и скорректирует тактику лечения.

Можно ли заниматься спортом при цистите: бегать, качать пресс, ходить на йогу?

Здоровый образ жизни нынче в моде. Фитнес, йога, плавание, обычная зарядка или утренняя пробежка – каждый выбирает занятие по вкусу. Регулярные тренировки помогают контролировать вес, укрепить мышцы, быть в тонусе, но, увы, не спасают от болезней. Мы же предлагаем разобраться, можно ли заниматься спортом при цистите. Какие именно виды упражнений и нагрузок запрещаются, разрешаются?

Мнение врачей

Умеренные физические нагрузки при цистите, в принципе, допустимы, но в некоторых ситуациях от них лучше воздержаться. Например, в период обострения медики настоятельно рекомендуют постельный режим.

Ограничением является также наличие следующих проявлений заболевания:

  • кровь в моче;
  • повышение температуры тела;
  • боли.

Сами же пациенты нередко отмечают полное отсутствие сил и желания заниматься спортом при антибиотикотерапии.

Домашние упражнения при воспалении мочевого пузыря

Кардиотренировки в фазе ремиссии не запрещаются. Следовательно, ответ на вопрос, можно ли при цистите бегать, будет положительным. Только не пытайтесь ставить рекорды скорости. Пробежки следует осуществлять в умеренном темпе, на небольшие дистанции.

Упражнения со штангой, гантелями и подниманием других тяжестей лучше возобновить после полного выздоровления.

По поводу того, можно ли при цистите качать пресс, существуют спорные мнения. В сети попадаются рекомендации отказаться от утяжелителей, поднимать туловище (не ноги) в положении сидя. Специалисты, в большинстве своем, не советуют перенапрягать мышцы брюшины. Кроме того, существует риск сдавливания мочевого пузыря. Вы наверняка добьетесь вожделенного рельефа, но только после того, как пойдете на поправку.

Эти же рекомендации учитывайте при корректировке программы упражнений для фитнес-зала.

Можно ли заниматься йогой при цистите?

Категорического запрета нет. Разрешаются также танцы. Однако при выборе асан нельзя забывать о болезненном состоянии. В период обострения рекомендуется медитация, дыхательные упражнения.

Какие виды спорта запрещены при цистите?

Не зависимо от вида, стадии и причин воспаления мочевого пузыря, лучше отказаться от:

  • бодибилдинга;
  • велотренажеров;
  • катания на лыжах, санях;
  • любых видов борьбы;
  • плавания и акваэробики;
  • тяжелой атлетики.

Старайтесь всеми возможными способами избегать переохлаждения, чрезмерных нагрузок и риска попадания инфекции в организм.

Хирургическое лечение цистоцеле: почему в сети клиник «Столица»?

Комплексный подход

Только комплексный подход обеспечивает эффективное лечение цистоцеле и опущения других органов, так как в основе ослабления тазовых мышц, непосредственно влияющего на развитие этой патологии, почти всегда целый комплекс разных причин. Чтобы разработать верную тактику хирургического вмешательства, важно понять, чем ослабление тазовых мышц вызвано именно у вас.

Для этого мы проводим всестороннюю диагностику, привлекаем смежных специалистов для уточнения диагноза и подбираем методику оперативного вмешательства исходя из степени опущения мочевого пузыря, патологий соседних органов, вашего возраста и ряда других важных факторов.

Высокотехнологичный операционный блок

Две операционные и блок интенсивной терапии содержат современное оборудование премиум-класса, которое позволяет нам успешно проводить высокотехнологичные операции при цистоцеле и возвращать вам полноценное здоровье даже в сложных случаях.

Первоклассные хирурги

Профессионализм хирургов – главное условие успешной операции. За годы успешной практики наши специалисты провели огромное количество операций и помогли сотням людей вернуться к полноценной жизни. У нас вы можете быть уверены – мы точно подберём методику оперативного вмешательства, проведём операцию безопасно для вашего здоровья и поможем вам выздороветь независимо от сложности вашего случая.

Современные операции

Вид операции, методику её проведения и объем оперативного вмешательства определят наши специалисты. Это зависит от степени цистоцеле, наличия сопутствующих заболеваний, вашего возраста и ряда других факторов.

Реконструктивно-пластические операции с сетчатыми имплантами

Это пластические хирургические вмешательства, благодаря которым мы укрепляем мышцы тазового дна специальными имплантами, возвращаем мочевой пузырь и другие органы, подвергшиеся опущению, в нормальное анатомическое положение и восстанавливаем их функции.

Послеоперационный период

После операции вас переведут в уютную палату со всем необходимым, где вам будет удобно и комфортно, а наши специалисты будут внимательно следить за вашим состоянием. Срок реабилитации напрямую зависит от проведённой операции и варьируется от суток до нескольких дней.

В течение нескольких недель после операции мы настоятельно рекомендуем избегать:

  • Поднимать тяжести
  • Сильно кашлять
  • Подолгу стоять
  • Часто чихать
  • Сильно тужиться при дефекации
  • Вести половую жизнь

Через четыре недели после операции вы уже можете вернуться к обычному образу жизни и возобновить половую жизнь.

Противопоказания к хирургическому лечению

Есть несколько состояний и патологий, при которых операцию проводить нельзя:

  • Прогрессирующие заболевания внутренних органов
  • Острые сердечно-сосудистые заболевания
  • Различные инфекционные заболевания
  • Воспалительные заболевания половых органов и венерические болезни
  • Плохая свертываемость крови
  • Склонность тканей к чрезмерному рубцеванию
  • Прогрессирующий сахарный диабет

Насколько проведение операции возможно именно в вашем случае, определят наши специалисты по результатам предварительной диагностики.

Обратите внимание: своевременная диагностика цистоцеле и опущения соседних органов (матки, влагалища, прямой кишки) – главное условие успешного лечения и полноценного женского здоровья, ведь чем раньше выявить эту патологию, тем легче от неё избавиться.

Если вас беспокоят любые проблемы, связанные с вашим женским здоровьем, не тратьте драгоценное время на самолечение, запишитесь на приём к нашим специалистам прямо сейчас.

Записаться на приём

Сделайте выбор в пользу профессиональной медицины!

Врачи в наших клиниках

Юрченко Оксана Викторовна

заведующая отделением гинекологии клиники на Ленинском, акушер-гинеколог

Клиника на Ленинском

КМН

Бестаева Нонна Владиславовна

акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики

Клиника на Арбате

Бойко Марина Александровна

акушер-гинеколог, врач первой категории

Клиника на Арбате

Гапарова (Ломова) Аминат Абдулвагабовна

акушер-гинеколог

Клиника на Ленинском

Джиджоева Инна Давидовна

акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики

Клиника на Ленинском

ДМН

Духин Армен Олегович

Врач акушер-гинеколог, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории

Клиника на Арбате Клиника на Ленинском

Иванова Елена Томовна

акушер-гинеколог

Клиника на Ленинском

КМН

Мамиконян Ирина Оганесовна

зав. отделением гинекологии, акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук

Клиника на Арбате

Врачи

Медицинские программы

Подбор внутриматочной контрацепции

18 800 Р

Обследование женщины

от 23 900 Р

Подбор оральной контрацепции