Клинические жалобы при гипертоническом кризе

Гипертонический криз — это острое повышение артериального давления (АД), которое сопровождается появлением симптомов энцефалопатии или развитием других осложнений:

  • отек легких,
  • инсульт,
  • расслаивающая аневризма аорты и т.д.

При гипертоническом кризе АД обычно превышает 180-200/110-120 мм рт.ст., но важно учитывать исходный его уровень. Поэтому при постановке данного диагноза большее значение имеют общие клинические проявления.

Причины гипертонического криза

Резкое повышение артериального давления при гипертоническом кризе связывают с развитием спазма артериол, что может привести к возникновению фибриноидного некроза, высвобождению вазоактивных соединений, дальнейшему нарастанию вазоконстрикции и появлению поражений органов-мишеней (артериолы, сердце, мозг, почки).

Патогенез гипертонического криза

Риск развития гипертонического криза повышается при:

  • неадекватной терапии артериальной гипертензии (нарушениях режима или отказе от приема лекарственных препаратов);
  • остром эмоциональном дистрессе;
  • интенсивном физическом и психоэмоциональном перенапряжении;
  • остром алкогольном опьянении.

Кратко укажем, что острое повышение артериального давления в ходе гипертонического криза (особенно при наличии исходной несостоятельности сосудов) может сопровождаться:

  • срывом ауторегуляции органного (церебрального, коронарного, плацентарного, др.) кровообращения;
  • разрывом атеросклеротической бляшки с формированием внутрисосудистого тромба и развитием острой ишемии;
  • разрывом микроаневризмы (для церебрального кровотока) с образованием геморрагических осложнений.

Чрезмерно агрессивное снижение артериального давления в ходе купирования гипертонического криза — важный фактор риска развития различных осложнений (обычный рекомендуемый темп снижения артериального давления — не быстрее, чем на 20-25% от исходного за первые несколько часов лечения).

Симптомы гипертонического криза

Наиболее часто встречающимся симптомом гипертонического криза является энцефалопатия, развитие которой связано с нарушением ауторегуляции церебрального кровотока, в случае, если быстрый подъем среднего давления превышает 110-180 мм рт.ст. При этом наблюдается гиперперфузия мозга. Под влиянием высокого внутрисосудистого давления жидкость поступает в экстравазальное пространство, и развивается отек мозга. Гипертоническая энцефалопатия проявляется:

  • головной болью,
  • раздражительностью,
  • тошнотой,
  • рвотой,
  • головокружением,
  • нарушением сознания.

Клиническое обследование таких больных выявляет наличие ретинопатии (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва), локальные неврологические симптомы. При поражении органов-мишеней могут возникнуть признаки застойной сердечной недостаточности, аритмия, протеинурия, умеренная азотемия, гипокалиемия.

Появление при гипертоническом кризе соответствующих симптомов связано с нарушением саморегуляции кровотока в жизненно важных органах (мозг, сердце, почки). В случае быстрого повышения артериального давления происходит спазм мозговых сосудов, а при снижении АД — их расширение. Нормальный мозговой кровоток остается постоянным при колебании показателя среднего артериального давления в пределах 60-150 мм рт. ст. У больных, длительно страдающих артериальной гипертензией (АГ), снижение мозгового кровотока наблюдается при более высоком артериальном давлении, чем у здоровых, так же как и нижний предел саморегуляции в случае снижения АД устанавливается на более высоком уровне. У больных с артериальной гипертензией, получающих адекватную терапию, имеется тенденция к нормализации механизма саморегуляции. Уровень саморегуляции находится между значениями, присущими здоровым и нелеченым больным. При нижнем уровне саморегуляции мозгового кровотока у больных артериальное давление в среднем на 25% ниже среднего АД в покое.

Сердце, в отличие от мозга, в меньшей степени страдает от быстрого снижения артериального давления, так как при уменьшении АД потребность миокарда в кислороде значительно снижается.

Осложнения при гипертонического криза

Приводим номенклатуру осложнений при гипертонического криза:

  • ТИА (очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы устраняются в сроки <24 часов); в настоящее время для установления этого диагноза требуется исключение малосимптомного инфаркта мозга по данным томографических исследований;
  • острая гипертензивная энцефалопатия (общемозговые и менингеальные симптомы устраняются в сроки<24 часов); в качестве синонима иногда используют термин «острый менингоэнцефальный отек»;
  • малый инсульт (очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы устраняются в сроки <3 недель); возможен также термин «обратимый неврологический дефицит»;
  • инфаркт мозга;
  • геморрагический инсульт:
    • субарахноидальные геморрагии;
    • паренхиматозные геморрагии (гематомы, геморрагическое пропитывание);
    • субарахноидально-паренхиматозные геморрагии;
  • подострая гипертензивная энцефалопатия;
  • хроническая гипертензивная энцефалопатия (например, в результате многократных лакунарных инсультов).

Типы гипертонических кризов

Гипертонический криз разделяют на 2 типа, что определяется тяжестью течения, наличием осложнений и соответственно влияет на тактику ведения и лечения больного. По степени повышения артериального давления провести такое деление невозможно.

Гипертонический криз 1 типа характеризуется резким повышением артериального давления без появления нового серьезного поражения органов-мишеней.

Гипертонический криз 2 типа отличается тем, что у больных возникают серьезные нарушения функции органов даже при относительно невысоком артериальном давлении.

Гипертонический криз 1 типа

При 1 типе гипертонического криза АД достигает 240/140 мм рт. ст., возможно наличие экссудата в сетчатке и отек соска зрительного нерва. Отсутствие адекватной терапии у многих больных приводит к быстрому прогрессированию заболевания, и течение артериальной гипертензии может приобрести злокачественный характер. Данный тип криза регистрируется у больных, имеющих повышенный выброс катехоламинов (при феохромоцитоме, неправильном лечении клофелином, использовании симпатомиметиков, кокаина). Основной целью лечения таких больных является снижение артериального давления в течение 12-24 часов до уровня 160-170/100-110 мм рт. ст.

Гипертонический криз 2 типа

Гипертонический криз 2 типа может сопровождаться относительно невысоким артериальным давлением (160/110 мм рт. ст.), но при этом выявляются тяжелые осложнения:

  • гипертоническая энцефалопатия,
  • отек легких,
  • эклампсия,
  • расслоение аорты,
  • кровоизлияние в мозг или субарахноидальное кровоизлияние,
  • нестабильная стенокардия,
  • инфаркт миокарда.

В таких случаях необходимо обеспечить снижение АД в пределах от 15 мин до нескольких часов.

Признаки гипертонического криза у мужчин

Гипертонический криз у мужчин наиболее часто провоцируется злоупотреблением алкоголя, в других случаях гипертонический криз может вызвать повышенное употребление поваренной соли, резкие изменения погоды в осенне-весеннее время, активное курение, резкий отказ от приема гипотензивных средств, психоэмоциональная нагрузка, прием наркотиков. Симптомы гипертонического криза у мужчин проявляются в виде сильной головной боли, боли в области сердца, лопатки, нередко проявляется отеками лица, раздражительностью и беспокойством.

У мужчин пожилого возраста чаще развивается гипокинетический криз, который проявляется церебральными симптомами. Такой криз продолжается в течение нескольких дней и характеризуется в большинстве случаев повышением диастолического давления. Наиболее часто отмечается развитие симптоматического криза, связанного с заболеваниями почек и сосудов почек, причиной развития криза может стать начинающийся отек мозга.

Гипертонический криз: причины

Причины развития гипертонического криза разнообразные:

  • Прием наркотических препаратов.
  • Травма головы.
  • Нелеченная артериальная гипертензия.
  • Неэффективное лечение артериальной гипертензии.
  • Заболевания почек, надпочечников.
  • Заболевания щитовидной железы.
  • Сахарный диабет.
  • Обширные ожоги.
  • Алкоголизм.
  • Ожирение.
  • Активное курение.
  • Высокие физические нагрузки.
  • Стресс.
  • Заболевания сердечно-сосудистой системы.
  • Преэклампсия у беременных.
  • Перемена погоды.

Первая помощь при гипертоническом кризе

Купирование гипертонического криза проводится в зависимости от тяжести состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний. До приезда скорой помощи больному оказывают первую помощь. Больной должен находиться в положении лежа, гипертонику измеряют артериальное давление, проверяют пульс. При развитии криза в результате психоэмоциональной нагрузки больному дают выпить настойки валерьяны, пустырника или настойку-сбор успокаивающих трав, открывают окно для доступа в комнату свежего воздуха, просят сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, давление снижают с помощью препарата, назначенного врачом. При сильной боли в области груди пациенту дают нитроглицерин.

Причины возникновения гипертонического криза

  • острые и хронические психоэмоциональные и физические перегрузки;
  • избыточное потребление соли, алкоголя и кофе;
  • изменение метеорологических условий(у метеолабильных лиц);
  • гиперинсоляция;
  • значительное повышение температуры окружающей среды;
  • передозировка симпатомиметиков и глюкокортикоидов;
  • резкая отмена гипотензивных средств;
  • рефлекторные висцеро-висцеральные воздействия при холецистите, панкреатите, язвенной болезни, патологии предстательной железы и др.

Причины

Причиной возникновения могут стать различные факторы. ГК, как правило, развивается, если у больного имеется артериальная гипертензия любого происхождения (гипертоническая болезнь или симптоматические проявления гипертонии). К тому же зачастую ГК может возникнуть при резкой отмене препаратов, понижающих давление (гипотензивные медикаменты). Такое состояние также называется «синдромом отмены».

В качестве внешних причин можно отметить:

  • стресс;
  • погодные изменения;
  • излишнее потребление поваренной соли;
  • излишняя физическая нагрузка;
  • избыточное потребление алкоголя;
  • гипокалиемию.

Последствия

Гипертонический криз нельзя назвать простым внезапным резким повышением АД, сопровождающимся головной болью. ГК обладает риском развития множества осложнений со стороны большинства органов и даже систем.

  • Нарушения работы центральной нервной системы, проявляющиеся в помрачении сознания или коме (энцефалопатии).
  • Острая сердечная недостаточность.
  • Кровоизлияние в мозг.
  • Отек легких (который является результатом внезапной недостаточности левого желудочка).
  • Аневризма.
  • Стенокардия.
  • Инфаркт миокарда.
  • Эклампсия, которая происходит во время беременности.

Диагностика

Диагностика гипертонического криза, как правило, включает в себя анализы мочи, ЭКГ, вычисление концентрации креатинина и сывороточной мочевины. Больные, имеющие неврологическую симптоматику, нуждаются в проведении КТ головы с целью исключения отека, внутричерепного кровоизлияния или инфаркта мозга. Пациентам, жалующимся на боль в груди и одышку, как правило, назначают рентгенографию органов грудной клетки. На ЭКГ-находках, если поражены органы-мишени, имеются признаки, свидетельствующие об острой ишемии или гипертрофии левого желудочка. Негативные изменения в результатах анализов мочи свойственны случаям, когда в процесс вовлечены почки. Врач устанавливает диагноз, основываясь на чрезмерно высоких цифрах АД, а также поражении органов-мишеней.

Диета при гипертоническом кризе

Питание в жизни гипертоника имеет большое значение, диетическое питание снижает риск развития осложнений гипертонической болезни. Помимо диеты больной должен соблюдать режим приема пищи. Гипертоникам рекомендуется снизить количество потребляемой соли, отказаться от копчений, солений, маринадов. Не рекомендуется людям с артериальной гипертензией употреблять жирные сорта мяса, рыбы, птицы, продукты с большим содержанием сахара и жиров, следует отказаться от насыщенных мясных и куриных бульонов, сырых овощей и других продуктов, вызывающих повышенное газообразование.

Людям с артериальной гипертензией следует отказаться от употребления крепкого чая, кофе, алкоголя. Рацион гипертоника должен включать молочные продукты, нежирные сорта мяса, крупы, нежирную рыбу, различные ягоды, фрукты, продукты с большим содержанием калия и магния. Овощи следует перед употреблением тушить, блюда рекомендуется готовить на пару или запекать. Рацион диетического питания должен составлять специалист с учетом возраста, заболеваний, веса больного и его предпочтений в еде.

После купирования гипертонического криза примерное меню на день состоит из следующих продуктов:

  • Завтрак – овсяная или гречневая каша и тушеные овощи, свежевыжатый сок.
  • Второй завтрак – запеченное яблоко или банан, стакан кефира.
  • Обед – овощной суп, хлеб с отрубями, порция нежирной рыбы, запеченной или отварной.
  • Полдник – творожная запеканка и стакан йогурта.
  • Ужин – паровая котлета из мяса птицы, овощное рагу, стакан травяного чая с медом.
  • Второй ужин – стакан кефира.

Врач-диетолог Юсуповской больницы составляет диетическое питание для больных артериальной гипертензией, перенесших гипертонический криз с учетом индивидуальных особенностей организма больного.

Гипертонический криз: диагностика

Диагностика гипертонического криза начинается с осмотра и опроса пациента. Врач измеряет пациенту артериальное давление, направляет на исследование глазного дна, клинические анализы мочи и крови, ЭКГ, при подозрении на инсульт пациента направляют на КТ. Компьютерная томография помогает определить патологии тканей головного мозга на послойно выполненных снимках, созданной томографом трехмерной модели мозга. Осмотр глазного дна позволяет выявить наличие отеков и кровоизлияний.

В Юсуповской больнице лечение гипертонии и гипертонического криза проводится в отделении терапии. Врачи применяют комплексный подход, помимо медикаментозной терапии больному назначают диету, подбирают индивидуальную программу лечебной физкультуры. Подобрать программу занятий, необходимые больному упражнения помогают врач-физиотерапевт, кандидат медицинских наук Петрова Е. Г. С больными работает психолог, помогая снять психоэмоциональную нагрузку. Записаться на прием к врачу можно по телефону больницы или онлайн.

АвторДоктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории

Список литературы

Наши специалисты

Врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, кандидат медицинских наукАнестезиолог-реаниматолог, кардиолог, врач функциональной диагностики

Цены на услуги *

Наименование услуги Стоимость
Консультация врача-кардиолога, первичная 3600 руб.
Консультация врача-кардиолога, к.м.н., первичная 5150 руб.
Консультация врача-кардиолога, к.м.н., повторная 3600 руб.
Консультация врача-кардиолога, д.м.н./профессора 8250 руб.
Коронароангиография и стентирование коронарных артерий 309000 руб.
Коронарография 25500 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование 1 почечной артерии 1 стентом (со стоимостью стента) 140000 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование 1 почечной артерии 2 стентами (со стоимостью стентов) 190000 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование 1 внутренней сонной артерии (со стоимостью стента) 210000 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование 1 коронарной артерии 1 стентом (без стоимости стента) 101000 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование 1 коронарной артерии 2 стентами (без стоимости стентов) 130000 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование 1 коронарной артерии 3 и более стентами (без стоимости стентов) 155000 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование 2 коронарных артерий 2 стентами (без стоимости стентов) 170000 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование 2 коронарных артерий 3 и более стентами (без стоимости стентов) 180000 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование 3 коронарных артерий (без стоимости стента) 221000 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование 1 артериального коронарного шунта 1 стентом (без стоимости стента) 110000 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование 1 артериального коронарного шунта 2 и более стентами (без стоимости стентов) 140000 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование 1 венозного аорто-коронарного шунта 1 стентом (без стоимости стента и устройства противоэмболической защиты) 110000 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование 1 венозного аорто-коронарного шунта 2 и более стентами (без стоимости стентов и устройства противоэмболической защиты) 130000 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование бифуркационного поражения 1 коронарной артерии (без стоимости стента) 145000 руб.
Попытка реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (без учета стоимости расходного инструментария) 46750 руб.
Реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование 1 коронарной артерии 1 стентом (без стоимости стента) 178500 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование 1 коронарной артерии 2 и более стентами (без стоимости стентов) 165000 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование рестеноза внутри 1 стента 1 коронарной артерии (не включая стоимость баллонного катетера с лекарственным покрытием и стента) 135000 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование рестеноза внутри 2 стентов 1 коронарной артерии (не включая стоимость баллонных катетеров с лекарственным покрытием и стентов) 150000 руб.
Баллонная ангиопластика и стентирование рестеноза внутри 2 и более стентов 2 коронарных артерий (не включая стоимость баллонных катетеров с лекарственным покрытием и стентов) 170000 руб.
Балонная ангиография, вазодилатация сосудов нижних конечностей 200000 руб.
Ангиография, стентирование сосудов нижних конечностей 300000 руб.
Имплантация электрокардиостимулятора (без стоимости ЭКС) 150000 руб.
Коронарошунтография 29750 руб.
Эндоваскулярная эмболизация сосудов (без стоимости расходных материалов) 50000 руб.
Химиоэмболизация новообразований (без стоимости расходных материалов) 100000 руб.
Стентирование при злокачественных поражениях желчных протоков (1 стент, без стоимости расходных материалов) 50000 руб.
Эмболизация воротной вены (без стоимости расходных материалов) 150000 руб.
Дренирование жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства под рентген/кт контролем 40000 руб.
Коррекция положения/замена наружных дренажей (нефростом/холангиостом/гастростом и пр) под рентген контролем (без стоимости расходных материалов) 25000 руб.
Рентгенологический контроль при внутрипротоковых операциях 10000 руб.
Рентгенологический контроль наружных дренажей 10000 руб.
Исследование функции внешнего дыхания 3400 руб.
Побудительная спирометрия 1500 руб.
Функция внешнего дыхания и газы крови 4500 руб.
Мониторинговая пульсоксиметрия 7200 руб.
Суточное мониторирование АД до 24 часов при непрерывной записи 4070 руб.
Суточное мониторирование ЭКГ до 24 часов при непрерывной записи 4345 руб.
Эхокардиография (ЭхоКГ) 6820 руб.
Комплексная диагностика состояния функции равновесия на стабилометрической платформе 4565 руб.
Запись и расшифровка ЭКГ с использованием 12-ти канального электрокардиографа 1905 руб.
К
Исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиком 5665 руб.
Тредмил-тест 9075 руб.
Комплексная программа «Скрининг и лечение сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с лишним весом и ожирением» 54890 руб.

Гипертонический криз. Причины возникновения и симптомы. Классификация и первая помощь. — Без гипертонии

Лечение гипертонического криза: первая и неотложная помощь

При гипертоническом кризе 1 типа возможно амбулаторное наблюдение и лечение больного.

Гипертонический криз 2 типа предполагает после оказания первой помощи обязательную госпитализацию и обеспечение интенсивного контроля за состоянием больного. При первом осмотре больного, кроме оценки жалоб, предшествующего анамнеза, характера проводившейся терапии, проводится физикальное обследование с целью оценки состояния центральной нервной системы, сердца, легких, органов брюшной полости, пульсации периферических артерий. Очень желательно исследование глазного дна, срочная регистрация ЭКГ. После этого производится выбор гипотензивной терапии, обеспечивается начало ее проведения. Далее амбулаторно или уже в условиях стационара производятся лабораторные исследования (биохимические показатели, общий анализ крови, мочи) или другие специальные исследования для уточнения характера поражения в связи с развившимся осложнением (ультразвуковое, рентгеновское исследование и т.д.).

При гипертоническом кризе 1 типа предпочтение отдается пероральному назначению препаратов, при гипертоническом кризе 2 типе — парентеральному способу их введения.

Для перорального или сублингвального приема сегодня могут быть рекомендованы каптоприл, нифедипин (коринфар), клофелин (клонидин, гемитон), а при сердечной астме — сочетание нитроглицерина с нифедипином.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Нифедипин

До недавнего времени наибольшее количество рекомендаций по неотложной помощи при гипертоническом кризе включали нифедипин как препарат первого выбора. Предпочтение отдавали капсуле, содержащей 10 мг препарата, которая раскусывается, и содержимое частично всасывается в ротовой полости, частично попадает в желудок со слюной. Через 15 минут, если давление остается высоким, рекомендуется повторный прием. Максимальный эффект после первого приема достигается через 30 минут. Поэтому, если имеется возможность выждать это время, повторная доза может и не понадобиться. Артериальное давление снижается обычно через 10-15 минут примерно на 25%. Избыточное его снижение регистрируется редко. Нифедипин увеличивает сердечный выброс, коронарный, мозговой кровоток и может учащать сердечный ритм, что следует учитывать при его выборе. Но в связи с возникшей дискуссией о пользе и безопасности короткодействующих антагонистов кальция в некоторых странах использование нифедипина стало ограниченным.

Назначение нифедипина противопоказано при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда, инсульте.

Клофелин

У больных с синдромом отмены клофелина или при его неправильном использовании (монотерапия, редкие приемы препарата и наличие длительного срока между очередными приемами и т.д.) предпочтение отдается его приему под язык в дозе 0,125-0,2 мг. Препарат снижает сердечный выброс, уменьшает мозговой кровоток. Поэтому у больных с сердечной недостаточностью, атеросклерозом мозговых артерий с энцефалопатией предпочтение следует отдать другим препаратам.

Каптоприл

В последние годы появилось много публикаций о применения каптоприла под язык с целью снижения артериального давления при гипертоническом кризе. После приема 25 мг уже через 10 мин отмечается снижение АД, которое постепенно нарастает и достигает наименьшей величины в пределах 2 часов. В среднем артериальное давление снижается на 15-20% от исходного. После приема каптоприла возможно возникновение ортостатической гипотензии, и поэтому больной несколько часов должен находиться в горизонтальном положении. Кроме того, следует помнить об опасности применения каптоприла у больных с выраженным стенозом сонных артерий и устья аорты.

Пероральный путь назначения более удобен, но внутривенная инфузия препаратов короткого действия или повторное дробное внутривенное введение препаратов более длительного действия повышает безопасность терапии и позволяет добиться более быстрого снижения артериального давления.

У больных с гипертоническим кризом, сочетающимся с высоким содержанием в плазме крови катехоламинов (при феохромоцитоме, употреблении большого количества продуктов, богатых тирамином, особенно при лечении больного ингибиторами моноаминокидазы, синдроме отмены клофелина, приеме или инъекции симпатомиметиков, кокаина) препаратами выбора могут быть празозин, доксазозин, фентоламин (регитин). У больных с синдромом отмены клофелина наилучший эффект достигается при возобновлении его приема.

Фентоламин является препаратом первого выбора при феохромоцитоме и вводится внутривенно в дозе 2-5 мг. Празозин может также использоваться, первая доза составляет 1 мг внутрь. После приема празозина эффект наступает в пределах 0,5 часов. При этом возможно возникновение острой гипотензии в ортостазе (эффект первой дозы), во избежание которой больной должен находиться в горизонтальном положении в течение 2-3 часов. Гипертонический криз, спровоцированный симпатомиметиками или кокаином, купируется обзиданом или лабеталолом. Лабеталол (трандат) может быть дан внутрь в дозе 200 мг.

При возникновении осложнений во время гипертонического криза необходимо безотлагательное начало контролируемой гипотензивной терапии путем внутривенного введения антигипертензивных препаратов.

Лечение гипертонического криза при инфаркте миокарда

У больных с острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией для снижения артериального давления и улучшения кровоснабжения миокарда в зоне ишемии в ранние сроки на фоне болевого синдрома предпочтение отдается инфузии нитроглицерина, нитросорбида, а при появлении рефлекторной тахикардии — в комбинации с β-адреноблокаторами. Скорость введения выбирается индивидуально, начинается с 5 мкг/мин и каждые 5-10 мин увеличивается до тех пор, пока систолическое артериальное давление не снизится примерно до 140 мм рт. ст. или не будет достигнута максимальная доза нитроглицерина 200 мкг/мин. Нитросорбид (изокет) также может быть применен с этой целью. Начальная скорость введения составляет 15 мкг/мин и постепенно повышается до достижения необходимого гипотензивного эффекта.

Лечение гипертонического криза при сердечной недостаточности

У больных с сердечной недостаточностью, возникшей в первые часы от начала инфаркта миокарда на фоне высокого артериального давления, следует предпочесть использование нитроглицерина или нитросорбида. В случае, когда превалирует картина отека легких и имеется высокое давление в легочной артерии, более эффективным является введение натрия нитропруссида.

Вообще, натрия нитропруссид является наиболее эффективным препаратом для больных, у которых гипертонический криз осложняется:

  • тяжелым отеком легких,
  • расслаивающей аневризмой аорты,
  • гипертонической энцефалопатией.

Лечение гипертонического криза при отеке легких

У больных с гипертоническим кризом и отеком легких терапия включает использование следующих препаратов:

  • нитроглицерина,
  • фуросемида,
  • морфина,
  • нитропруссида натрия.

Нитроглицерин

Прием нитроглицерина под язык в несколько повышенной дозе (0,2-0,4 мг под язык каждые 5 минут) может быть первым мероприятием в любых условиях. Препарат в такой дозе расширяет не только вены, но и артериолы, и поэтому уменьшает преднагрузку и постнагрузку на сердце.

Фуросемид

Петлевой диуретик фуросемид рекомендуется использовать только в тех случаях, когда исключается гиповолемия, которая нередко выявляется при гипертоническом кризе с другими осложнениями. Вводимая внутривенно доза фуросемида составляет 0,5-1 мг/кг. Диуретический эффект проявляется быстро, что предполагает необходимость обеспечения соответствующих условий для больного.

Морфин

Морфин лучше вводить дробными дозами по 0,2-0,5 мл или 2-5 мг через 5-10 мин, если приступ не купируется.

Нитропруссид натрия

Наиболее эффективной является инфузия натрия нитропруссида, вводимого со скоростью 1-5 мкг/(кг*мин). Трудность заключается лишь в том, что точная дозировка может быть обеспечена с помощью автоматических дозаторов. Скорость введения и соответственно доза постепенно увеличиваются (каждые 3-5 минуты) до достижения необходимого уровня снижения артериального давления и купирования отека легких.

Всем больным показана ингаляция кислорода, начиная с 4-5 л/мин, с парами спирта.

У очень тяжелых больных, когда эффективность натрия нитропруссида недостаточна, можно присоединить к терапии добутамин (2,5-15 мкг/(кг*мин)) или амринон, милринон.

Лечение гипертонического криза при расслаивающей аневризме аорты

При остро возникшей расслаивающей аневризме врачебная тактика определяется локализацией разрыва. У больных с расслоением стенки в области дуги аорты показано срочное хирургическое вмешательство. При разрыве внутренней оболочки в месте ниже отхождения левой подключичной артерии в острой стадии предпочтение отдается медикаментозной терапии, с помощью которой обеспечивается контролируемая гипотензия. Систолическое артериальное давление должно быть снижено быстро (в течение примерно 15 минут) до уровня 100-120 мм рт. ст. Если такое снижение артериального давления не ликвидирует боль, то требуется дальнейшее постепенное снижение систолического АД до 70-80 мм рт. ст. или, правильнее, до того уровня, при котором еще сохраняется экскреторная функция почек. При возникновении подозрения на расслоение в первую очередь незамедлительно назначают препараты, снижающие сократительные свойства миокарда и амплитуду пульсовой волны с целью уменьшения влияния на расслоение стенки аорты. Для этого вводят внутривенно β-адреноблокаторы (обзидан или метопролол по 5 мг струйно 3 раза с интервалом 3-5 минут) и обеспечивают инфузию натрия нитропруссида со скоростью, которая приводит к снижению артериального давления до необходимого уровня. Далее назначают внутрь один из указанных β-адреноблокаторов соответственно в дозе 40 мг или 50 мг каждые 6 часов.

Больным, у которых указанная терапия приводит к ликвидации болевого синдрома, лечение β-адреноблокаторами рекомендуется проводить постоянно. Сохранение боли, несмотря на снижение артериального давления, является прогностически неблагоприятным признаком и служит показанием для хирургического лечения. У больных с расслоением стенки в области дуги аорты медикаментозная терапия осуществляется в течение времени, пока не завершится подготовка к хирургическому вмешательству — протезированию аорты. Такая тактика объясняется тем, что только лекарственная терапия сопровождается очень высокой летальностью, хирургическое лечение обеспечивает достоверно лучшие результаты выживаемости. При наличии абсолютных противопоказаний для назначения β-адреноблокаторов в качестве симпатолитиков можно использовать резерпин, метилдофа, исмелин (гуанетидин).

На фоне медикаментозной терапии проводится обследование больного (чреспищеводная ЭхоКГ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). Обычная рентгенография является малочувствительным методом.

Лечение гипертонического криза у беременных

Повышение артериального давления у беременной женщины, сочетающееся с протеинурией, отеками, гиперурикемией, повышением содержания в крови печеночных ферментов и уменьшением количества тромбоцитов, указывает на наличие гестоза — преэклампсии. При этом состоянии имеется системное нарушение функции эндотелия, активация тромбоцитов, возникают ишемические повреждения почек, печени, мозга. Агрессивная субстанция по отношению к эндотелию сосудов, вероятно, имеет плацентарное происхождение. Механизм ее образования неясен, но высказывается мнение о роли ишемии, возникающей в результате поражения артерий. Определенная роль также отводится наследственной предрасположенности. Предполагает к развитию артериальной гипертензии у таких больных наличие повышенной сосудистой реактивности. Беременная женщина с преэклампсией должна быть госпитализирована.

Гипотензивная терапия начинается при диастолическом давлении выше 100 мм рт. ст. Предпочтение отдают метилдофе. Если артериальное давление не снижается, то присоединяют антагонисты кальция или β-адреноблокаторы. Но при этом не следует резко снижать артериальное давление. При появлении угрозы эклампсии внутривенно вводят сульфат магния 4-6 г в течение 20 мин, далее обеспечивается инфузия препарата со скоростью 1-2 г/ч и решается вопрос о досрочных родах.

Развитие гипертонического криза может также сопровождаться:

  • нарушениями мозгового кровообращения (гипертонической энцефалопатией),
  • внутричерепным и субарахноидальным кровоизлиянием.

Лечение гипертонического криза осложненного энцефалопатией

У больных с гипертонической энцефалопатией обычно регистрируется очень высокое АД (250/150 мм рт. ст.), сопровождающееся резкой головной болью, тошнотой, рвотой, зрительными расстройствами, спутанностью сознания, комой. Клинические проявления обусловлены гиперперфузией мозга, его отеком, петехиальными кровоизлияниями и даже микронекрозами. Симптомы энцефалопатии нарастают в течение 2-3 дней, что позволяет дифференцировать ее от внутричерепного кровоизлияния, которое развивается внезапно.

Гипертоническая энцефалопатия в большинстве случаев возникает у больных, которые не контролируют повышенное артериальное давление, то есть не лечатся или получают неадекватную терапию.

Гипотензивная терапия должна привести к постепенному снижению систолического АД на протяжении 2-3 часов до 140-160 мм рт. ст., а диастолического — до 90-110 мм рт. ст., что более успешно можно обеспечить с помощью внутривенной инфузии, например, натрия нитропруссида, или дробным, повторным внутривенным введением малых доз гиперстата (диазоксида) или лабеталола.

При введении натрия нитропруссида следует учитывать возможность нарастания внутричерепного давления. Поэтому, если исходно оно повышено, то следует предпочесть инфузию нитроглицерина, изокета.

Диазоксид вводят только внутривенно каждые 5-15 минут струйно быстро по 15-30 мг до снижения артериального давления или до общей дозы 150 мг, в дальнейшем при необходимости повторно каждые 4-24 часов.

Лабеталол при внутривенном введении назначается в дозе 20 мг в течение 2 минут, затем 40-80 мг каждые 10 минут до достижения желаемого уровня артериального давления или общей дозы 300 мг.

Возможно также внутривенное введение эналаприлата в начальной дозе 0,625 мг. Артериальное давление снижается в течение 45 минут. Более высокие дозы не увеличивают эффективность. В среднем необходимый результат достигается у 60-70% больных.

Прием под язык каптоприла, нифедипина или клофелина, а также внутрь лабеталола также снижает артериальное давление. Наиболее быстро (в течение до 1 часа) это достигается при приеме антагониста кальция, ингибитора АПФ. Эти препараты назначаются в следующих дозах: каптоприл — 25 мг, нифедипин — 10 мг. При отсутствии эффекта от нифедипина через 15 мин назначается еще 10 мг. Доза клофелина составляет 0,15-0,2 мг, лабетамола — 0,2 г. Предпочтение сегодня отдается первым двум препаратам. Если снижение артериального давления не приводит к уменьшению головной боли и других симптомов, то следует думать о другом заболевании.

Лечение гипертонического криза осложненного внутричерепным кровоизлиянием

Резкое повышение артериального давления может приводить к внутричерепному кровоизлиянию:

  • субарахноидальному,
  • интрапаренхиматозному.

В настоящее время общепринятой точки зрения о целесообразности снижения артериального давления при субарахноидальном кровоизлиянии нет. Но на небольших группах больных было продемонстрировано, что снижение с помощью инфузии нимодипина систолического и диастолического артериального давления соответственно на 35 и 15 мм рт. ст. уменьшает риск плохого исхода на 42%. В целом, наилучшие исходы наблюдаются у больных, у которых систолическое артериальное давление находится в пределах 127-159 мм рт. ст. Кроме инфузии нимодипина, используют также обзидан, лабеталол, нитропруссид.

Опасно использовать длительно действующие препараты, так как неожиданная гипотензия может привести к ишемическому инсульту. При повышении внутричерепного давления из-за отека мозга, в частности, во время инфузии нитропруссида, для его снижения назначают маннит, дексаметазон, диуретики. Показана также интубация и обеспечение гипервентиляции. Если снижение артериального давления ухудшает состояние больного, введение препарата должно быть прекращено.

Для лечения больных с острым внутричерепным кровоизлиянием при артериальном давлении ниже 180/105 мм рт. ст. проведение гипотензивного лечения считается нецелесообразным. У больных с более высоким уровнем артериального давления (систолическое 180-230 мм рт.ст., диастолическое 105-120 мм рт. ст.)при возможности терапию начинают с перорального назначения нифедипина, каптоприла или лабеталола. Если артериальное давление в течение 60 минут не снижается или пероральный прием препарата невозможен, то рекомендуется внутривенное введение лабеталола. При отсутствии лабетолола возможно введение другого β-адреноблокатора. В случае наличия очень высокого артериального давления (выше 230/120 мм рт. ст.) препаратом первого выбора также является лабеталол 20 мг внутривенно и далее каждые 10-20 минут в той же дозе до достижения удовлетворительного уровня артериального давления. У больных с диастолическим артериальным давлением выше 140 мм рт. ст. рекомендуется внутривенное введение натрия нитропруссида. При исходно (до инсульта) нормальном артериальном давлении следует его уровень снизить до 160-170/95-100 мм рт. ст., а у лиц с артериальной гипертензией — до 180-185/105-110 мм рт. ст.

Неосложненный гипертонический криз первая помощь

  1. Нифедипин 10-20 мг, можно под язык. Возможные побочные эффекты: головная боль, покраснение кожи, стенокардия.
  2. Каптоприл 12.5-50 мг. Побочные эффекты: артериальная гипотензия у больных из двусторонним стенозом почечных артерий.
  3. Лабетолол 200-400 мг. Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, сужение мелких бронхов.
  4. Пропранолол 20-80 мг. Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, сужение мелких бронхов.
  5. Клонидин 0.075-0.3 мг per os. Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость. Противопоказанный больным с атриовентрикулярной блокадой, брадикардией.

Осложненный гипертензивный криз первая помощь

  1. Нитроглицерин — внутривенно капельно 0.25 мкг/кг, или под язык по 1 таб.(0.5 мг) каждые 15 минут.
  2. Эналаприлат — внутривенно 1.25-5 мг.
  3. Лабетолол внутривенно 50-300 мг. Противопоказанный при: брадикардии, бронхиальной астме.
  4. Фуросемид внутривенно, болюсно 40-200 мг.

Оказание скорой медицинской помощи пациентам при повышении артериального давления на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП)

При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует учитывать, что чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его рецидива.

3 варианта оказания скорой медицинской помощи.

1. Повышение АД либо его осложнения создают прямую угрозу для жизни – пациент подлежит немедленной транспортировке в отделение реанимации.

Передать пациента непосредственно реаниматологу.

2. Повышение АД сохраняется либо протекает с осложнениями, не угрожающими жизни — показано направление в отделение краткосрочного пребывания.

Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и/или визуальное наблюдение.

Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

Взять кровь для проведения необходимых исследований.

Не допускать повторного повышения АД, вследствие прекращения действия препаратов, назначенных на догоспитальном этапе или в связи с тем, что сохраняется причина для повышения артериального давления.

Не допускать чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией эффектов лекарственных средств, полученных пациентом, или течением основного заболевания.

3. АД нормализовано, осложнений нет — наблюдение и обследование в течение 1-2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и других поводов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.

Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.

Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

Взять кровь для проведения необходимых исследований.

Литература

1. Международная классификация болезней (10 пересмотр) / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — М.: Сфера, 2005. — 307 с.

2. Комисаренко, И.А.Гипертонические кризы у пожилых / И.А.Комиссаренко // Врач.— 2005.— №1.— С.56 – 62

6. Link, A. Hypertensive emergencies / A. Link, K. Walenta, M. Böhm // Internist. — 2005. — Vol. 46, № 5. — P. 557 – 563.

7. Hypertension crisis / D.Papadopoulos, I.Mourouzis, C.Thomopoulos et al.// Blood Press.— 2010.— Vol. 19, № 6. — P.328 – 336.

10. Hirschl, M. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises / M. Hirschl // Drugs. — 1995. — № 50. — P. 991 – 1000.

15. «Требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н.

В.В. Руксин, профессор

кафедры скорой медицинской помощи

СЗГМУ им. И.И. Мечникова