Назогастральный зонд

29.04.2011 12100 Применение назотрахеальной интубации на догоспитальном этапе. Показания, методика, преимущества/ недостатки и др.

Применение назотрахеальной интубации на догоспитальном этапе. Показания, методика, преимущества/ недостатки и др.

Пиковский В.Ю. , Барклая В.И., Захарова А.Е., Сеньчуков С.В.

Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ,

Научно-практический центр экстренной медицинской помощи,
г. Москва
Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей и их защита от аспирации желудочного содержимого являются одними из первоочередных мероприятий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе у пациентов в критическом состоянии. «Золотым стандартом» для выполнения этих задач признан метод интубации трахеи, причем традиционно в практике скорой помощи проводится оротрахеальная интубация с использованием прямой ларингоскопии.

Хотя показания к интубации трахеи на догоспитальном этапе известны (табл.1) и подобные ургентные состояния встречаются нередко, частота применения данной манипуляции в практике отечественной скорой помощи остается неоправданно низкой. Во многих случаях это связано с недостаточными практическими навыками у персонала, а иногда и с отсутствием готовности ларингоскопа к работе.

Наряду с более распространенной оротрахеальной интубацией существует незаслуженно забытая методика назотрахеальной интубации. Впервые термин «интубация через нос вслепую» ввели Rowbotham и Magill, применившие эту методику во время первой мировой войны . До 40-х годов прошлого века назотрахеальная интубация широко и успешно применялась в анестезиологической практике, но затем постепенно была вытеснена интубацией через рот в условиях прямой ларингоскопии. Это привело к недостаточной известности назотрахеальной интубации среди врачей скорой помощи и, как следствие, искаженному представлению о чрезвычайной сложности этой методики.

Мы считаем, что на догоспитальном этапе выполнение интубации через нос «вслепую» у пациентов с сохраненным спонтанным дыханием имеет ряд несомненных преимуществ, а именно:

  • отсутствие необходимости в ларингоскопе;
  • более устойчивое положение трубки в трахее, что важно при транспортировке больных;
  • снижение дискомфорта у пациентов, связанное с меньшим раздражением рефлексогенных зон интубационной трубкой и клинком ларингоскопа;
  • методика признана более эффективной при «трудной» интубации;
  • манипуляция технически легче выполнима при сохраненном мышечном тонусе у пациента (поверхностная кома, тризм жевательной мускулатуры);
  • назотрахеальная интубация возможна при «неудобном» положении больного, например, на полу или при нахождении врача сбоку от пациента;
  • возможность обеспечения стабильного положения шейного отдела позвоночника при подозрении на его повреждение;
  • назотрахеальная интубация — альтернатива при травмах челюстей;
  • назотрахеальная интубация, как метод выбора у больных с предполагаемой продленной искусственной вентиляцией легких (в первую очередь, с тяжелой черепно-мозговой травмой), обеспечивает преемственность между догоспитальным и стационарным этапами.

Следует отметить противопоказания к назотрахеальной интубации. Это травма носа с повреждением костных структур и перелом основания черепа с ликвореей. Трудность, а иногда и невозможность, проведения интубационной трубки в носоглотку может быть обусловлена врожденными и приобретенными анатомическими аномалиями носовых ходов.

Методика назотрахеальной интубации «вслепую» заключается в следующем:
Перед началом интубации необходимо обработать носовые ходы сосудосуживающими препаратами (адреналин), учитывая обильное кровоснабжение слизистой носа и легкость ее травматизации.

Больной находится на спине с согнутой шеей и приведенным к груди подбородком. При подозрении на нестабильность шейного отдела позвоночника альтернативой сгибания шеи может быть выполнение приема Селлика (надавливание на перстневидный хрящ).

Необходимо использовать обильно смазанную интубационную трубку на один размер меньше возрастной нормы (у мужчин № 8-9, у женщин № 7-8). Для облегчения попадания в глотку она вводится в носовой ход перпендикулярно фронтальной плоскости лица. Другой носовой ход и рот закрывают и трубку продвигают по средней линии, ориентируясь на усиление дыхательных шумов из нее. На фазе вдоха пациента трубку проводят за голосовые связки.

Исчезновение дыхательных шумов из просвета трубки по ходу ее продвижения свидетельствует о попадании в пищевод. В этом случае необходимо подтянуть трубку до появления дыхательных шумов и, после дополнительного сгибания шеи или увеличения давления на перстневидный хрящ, повторить попытку интубации трахеи.

После выполнения манипуляции надо убедиться в правильности положения трубки в трахее. Критериями этого являются отчетливые дыхательные шумы из просвета трубки, равномерная экскурсия грудной клетки, проведение дыхания над всеми отделами легких при аускультации.
У взрослых трубка вводится на 25-30 см. от наружного носового хода (расстояние от наружного носового хода до бифуркации трахеи составляет в среднем у мужчин и женщин соответственно 32 и 27 см.). После раздувания манжеты трубка надежно фиксируется.

По данным литературы, общая частота успешной интубации трахеи через нос «вслепую» составила 93 %, хотя чуть более чем в половине случаев потребовались повторные попытки . Хотим заметить, что при сохраненном дыхании у больных повторные попытки интубации не являются катастрофичными.

На базе кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ и учебного отдела НПЦ экстренной медицинской помощи г. Москвы регулярно проводятся циклы повышения квалификации для врачей и фельдшеров скорой помощи. В программу включено обязательное освоение методик интубации трахеи, в том числе и назотрахеальной без использования ларингоскопии.
В теоретическую часть обучения включены разбор показаний и противопоказаний к назотрахеальной интубации, описание анатомических структур воздухоносных путей, изложение методики манипуляции. С этой целью используются наглядные пособия и видеоматериалы с обязательным комментарием преподавателя.

В практической части обучения сначала проводится поэтапная демонстрация методики на специальном манекене с последующим освоением ее курсантами под контролем преподавателя и самостоятельно, путем многократной тренировки на протяжении всего цикла обучения.

В учебном процессе мы используем тренажеры для интубации различных фирм, в частности, манекен Laerdal® Airway Management Trainer (Норвегия). Он представляет собой муляж головы и шеи взрослого человека в натуральную величину. Анатомия его наружных и внутренних структур приближена к реальной. Функциональные возможности манекена (подвижность шеи, эластичность языка, глотки, гортани и пищевода) позволяют корректно освоить как оро- так и назотрахеальную интубацию. За счет герметичности воздухоносных путей тренажера возможно определение положения интубационной трубки с помощью контроля за экскурсией легких и аускультативно. На манекене также возможно обучение методикам вентиляции легких (через лицевую маску, воздуховод или эндотрахеальную трубку) и санации дыхательных путей.

В последующем, практические навыки интубации закрепляются во время занятий в морге и оцениваются на экзамене.

За последние 4 года нами было обучено более 700 врачей и 300 фельдшеров скорой помощи. По отзывам прошедших обучение курсантов, методика назотрахеальной интубации стала широко и успешно применяться ими в практической деятельности.

Учитывая вышеизложенное, мы считаем, что методика назотрахеальной интубации «вслепую» достойна более широкого применения врачами и фельдшерами скорой помощи.
С целью освоения и поддержания навыка назотрахеальной интубации необходимо использование специальных манекенов типа Laerdal® Airway Management Trainer.
Таблица. Показания к интубации трахеи на догоспитальном этапе.
I. НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ
1) Апноэ
2) Острые диспноэ (нарушения ритма дыхания)
3) Брадипноэ реже 7 в 1мин.
4) Одышка чаще 40 в 1мин. (при нормотермии)
5) Прогрессирующий отек верхних дыхательных путей, некоррегируемый консервативными мероприятиями
6) Неконтролируемая обильная саливация и бронхоррея (например, при алкогольной интоксикации, отравлении ФОС)
II. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
Все комы , вне зависимости от этиологии и степени нарушения дыхания, с целью профилактики аспирационного синдрома (за исключением быстрообратимой гипогликемической комы)

Введение желудочного зонда через рот

Пациент в сознании, поведение — адекватное.

Оснащение: желудочный зонд (зонд должен находиться в морозильной камере
не менее 1,5 ч до начала процедуры; в экстренной ситуации конец зонда помещают
в лоток со льдом, чтобы он стал жестче); полотенце; салфетки; вазелиновое
масло или глицерин; лоток; перчатки; непромокаемый фартук — 2 шт., перчатки,
шприц Жанэ, фонендоскоп.

Примечание. В хирургической практике используется зонд, имеющий отведение
для оттока жидкости.

I. Подготовка к процедуре

  1. Уточнить у пациента понимание хода и цели предстоящей процедуры (если
    пациент в сознании) и его согласие на проведение процедуры. В случае неинформированности
    пациента уточнить дальнейшую тактику у врача.
  2. Предложить или помочь пациенту сесть на стул, ближе к спинке.

Примечание. Если пациент не может занять положение «сидя на стуле», он
может лежать на боку без подушки под головой.

  1. Прикрыть грудь пациента непромокаемым фартуком (пеленкой).
  2. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд: от губ до мочки
    уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие зонда было
    ниже мечевидного отростка (при необходимости сделать отметку на зонде).
  3. Объяснить пациенту (если это возможно), что:
    • при введении зонда возможны тошнота и позывы на рвоту, которые можно
      подавить, если глубоко дышать через нос;
    • нельзя сдавливать просвет зонда зубами и выдергивать его.

II. Выполнение процедуры

  1. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки.
  2. Полить глицерином слепой конец зонда (над лотком).
  3. Встать справа от пациента (если вы «правша»). Предложить ему открыть рот,
    положить на корень языка обильно смазанный глицерином слепой конец зонда.
  1. Попросить пациента сделать несколько глотательных движений (если возможно),
    во время которых осторожно продвигать зонд в пищевод (если пациент не
    может делать глотательные движения, зонд следует поместить в рот пациента и
    медленно направлять его до прохождения кончика зонда в пищевод).
  2. Продвигать зонд медленно и равномерно. Встретив сопротивление, остановиться
    и извлечь зонд. Повторить п. 8.
  3. Продолжать введение зонда до нужной отметки в том случае, если зонд
    продвигается с небольшим сопротивлением.
  4. Убедиться в правильном местоположении зонда в желудке:
    1. ввести в желудок около 20 мл воздуха с помощью шприца Жанэ, выслушивая
      при этом с помощью фонендоскопа эпигастральную область: должны появиться характерные
      звуки,
      или
    2. правильное положение зонда подтверждается только аспирацией большого объема
      жидкости щприцем Жанэ.
  5. Продолжать процедуру, для выполнения которой был введен зонд.
    Если зонд введен на длительное время (например, в раннем послеопреационном периоде):
    • фиксировать зонд;
    • промывать его каждые четыре часа изотоническим раствором натрия хлорида
      (для дренирующего зонда вводить 15 мл воздуха каждые четыре часа через
      отведение для оттока).

III. Завершение процедуры

  1. Извлечь зонд из желудка по окончании процедуры: обернуть часть зонда около
    рта пациента салфеткой и медленно поступательными движениями вытягивать его.
  2. Зонд и салфетку сбросить в непромокаемую емкость.
  3. Снять перчатки. Вымыть руки.

Люмбальная пункция:

Стерильные
марлевые шарики и салфетки.

Флаконы
с 70% раствором спирта, 1% раствором
йодоната, 0,25% раствор новокаина, клеол.

Пинцет
анатомический.

Стерильные
простыни.

Бельевые
цапки.

Шприцы
5 мл с иглами.

Иглы
для спинномозговой пункции (Бира) – 2.

Стерильные
пробирки – 2.

Стеклянная
трубка – манометр.

Уход за дренажом

Все
дренажи должны быть стерильными и
использоваться только один раз. Хранятся
они на стерильном столе или в стерильном
растворе антисептика. Перед использованием
промываются в стерильном 0,9% раствором
натрия хлорида.
Трубчатые дренажи вводит в рану или
полость врач.

Дренажи
могут выводится через рану, но чаще они
выводятся через отдельные дополнительные
проколы рядом с послеоперационной раной
и фиксируются швами к коже. Кожу вокруг
дренажа ежедневно обрабатывают 1%
раствором бриллиантовой зелени и
проводят смену марлевых салфеток –
«штанишек”. Медицинская сестра
наблюдает за количеством и характером
отделяемого по дренажу.

При
наличии геморрагического содержимого
обязательно вызывается врач, измеряется
АД и подсчитывается пульс. Дренажная
трубка от пациента может удлиняться с
помощью стеклянных и резиновых трубок,
сосуд, в который она опускается, должен
быть стерильным и наполнен на 1/4 часть
раствором антисептика.

Для профилактики
проникновения инфекции по дренажной
трубке проводится смена сосуда ежедневно.
Пациента укладывают на функциональную
кровать так, чтобы дренаж был виден и
уход за ним не был затруднён, придают
положение, способствующее свободному
оттоку отделяемого. При использовании
активного дренирования с помощью
электроотсоса надо наблюдать за его
работой, поддерживая в системе давление
в пределах 20-40 мм. рт. ст., за заполняемостью
сосуда.

Удаление
трубчатых дренажей проводит врач. Если
дренаж при манипуляциях выпадает из
раны или полости, то медицинская сестра
срочно сообщает об этом врачу. Использованный
дренаж обратно не вводится.

Уход за колостомой

Техника
выполнения ухода за колостомой

Манипуляция
проводится в резиновых перчатках.

Несколько шариков кладут в тазик и
заливают перекисью водорода.

Берут шарик пинцетом, обрабатывают кожу
вокруг выступающей части слизистой
оболочки кишки красного цвета (колостомы)
движениями от периферии к отверстию.
Повторяют обработку несколько раз.

Обрабатывают кожу вокруг колостомы
шариком, смоченным спиртом.

Шпателем на кожу вокруг колостомы
наносят толстым слоем (0,5 см) изолирующую
мазь или пасту.

Накладывают повязку: смачивают стерильную
салфетку вазелиновым маслом, кладут на
стому, а поверх нее – еще несколько
салфеток с ватой.

Укрепляют повязку бинтами, а лучше с
помощью бандажа или специального пояса.

Примечания.
Так как изолирующая мазь защищает кожу
от раздражения выделяющимся кишечным
содержимым, убирать ее остатки при
ежедневной обработке не следует. Можно
добавить новую порцию мази. Счищают
изолирующую мазь периодически при
чрезмерном загрязнении или нарушении
целостности образовавшейся корки из
мази (пасты).

После заживления операционной
раны пациенту рекомендуется ежедневно
принимать гигиенический душ с мылом.
При задержке стула можно поставить
клизму: для этого в каловый свищ без
насилия следует ввести конец мягкого
резинового зонда, соединенного с кружкой
Эсмарха, и влить из нее 500 – 600 мл воды,
что вызывает отхождение каловых масс.
После некоторых операций у пациентов
оставляют каловый свищ на слепой кишке
в подвздошной области справа – цекостому.

Принцип работы устройства, размеры

Назогастральный зонд, алгоритм постановки которого контролирует врач или медицинская сестра, устанавливается в больнице. Процедура может проводиться во время сна пациента под наркозом, но чаще устройство устанавливают, когда человек находится в сознании. В некоторых случаях применяется местная анестезия ноздрей с помощью лидокаина или анестезирующего спрея.

Типы назогастральных трубок:

  • Катетер Левина. Трубка малого диаметра, применяется для приёма внутрь лекарственных средств.
  • Трубка Добхоффа. Катетер с небольшим отверстием и грузом на конце, обеспечивающим её введение под действием силы тяжести.
  • Двухтрубчатый катетер с большим диаметром и двойным просветом. С его помощью проводится всасывание в одном просвете и вентиляция в другом, предотвращающая попадание слизистой оболочки в катетер.

Зонды выпускаются длиной от 38 до 120 см. Самые маленькие предназначены для детей, все катетеры делаются с учётом анатомических особенностей человека.

Если требуется дренаж, используется широкая трубка. Тонкодисперсные трубки (калибр менее 9) вызывают меньший дискомфорт, и уменьшает риск появления ринита, эрозии пищевода. Трубки из ПВХ можно использовать до двух недель, полиуретановые и силиконовые не подвергаются воздействию желудочной кислоты и могут оставаться в желудке в течение длительного времени.

  • Полихлорвинилхлоридовые трубки. Наиболее дешёвый вариант, основной недостаток которых – подверженность коррозии, что сокращает срок их службы до 7 дней.
  • Полиуретановые. Срок использования до 4 недель. Зонды довольно жёсткие, не подвергаются действию желудочного сока.
  • Силиконовые. Хорошо переносят стерилизацию, срок службы длительный, но требуется использование направляющих при постановке больному.

Правила кормления через назогастральный зонд

  • Если пациент в сознании, расспросите его, как ему комфортно принимать пищу — за столом или в кровати. Подумайте о сервировке стола — это приятно и даст человеку ощущение, что он не выпадает из привычной жизни, несмотря на болезнь.
  • Проследите, чтобы верхняя половина туловища пациента была приподнята минимум под углом 45 градусов. Это помогает пищеварению и снижает вероятность рефлюкса.
  • Пища должна быть комнатной температуры или температуры тела.
  • Кормление любым способом должно длиться не менее 15–20 минут. Это физиологично и способствует профилактике заброса содержимого желудка в пищевод и легкие.
  • Если кормление осуществляется зондовым энтеральным питанием, проверьте целостность упаковки, срок годности, правильность объема, правильность времени приема и температуру.

При непрерывном введении естественной пищи, взбитой блендером, она может находиться в мешке не более 4 часов (а летом – еще меньше), иначе пища испортится! Зондовое энтеральное питание может находиться в мешке не более 8 часов. Мешок и система для зондового питания меняются каждые 24 часа.

Желудочное зондирование, техника выполнения

Желудочное зондирование, цель: получение желудочного сока для оценки секреторной функции желудка. Показания к желудочному зондированию. Заболевания желудка. Противопоказания. Желудочное кровотечение; варикозное расширение вен пищевода; острые воспалительные заболевания пищевода и желудка; гипертоническая болезнь; стенокардия; затруднение дыхания через нос.

Оснащение. Стерильный тонкий желудочный зонд; шприц емкостью 20 мл; полотенце; чистый почкообразный тазик; семь пробирок большой емкости или чистых сухих баночек с направлениями на каждой; пробный завтрак (200 мл 7 % отвара сухой капусты, мясного бульона или 5 % алкоголя); стакан с кипяченой водой.