Синдром мальабсорбции у детей: классификация, диагностика и диетотерапия (обзор литературы)



Синдром мальабсорбции (СМА) — клинический симптомокомплекс, который возникает вследствие нарушения пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, что приводит к метаболическим расстройствам. Основу клинической картины составляют:

  1. диарея;
  2. стеаторея;
  3. снижение веса;
  4. признаки поливитаминной недостаточности.

Среди всех алиментарнозависимых болезней у детей синдром мальабсорбции занимает особое место из–за распространенности, полиэтиологичности и тяжести.

Кишечная пищеварительная недостаточность связана с нарушением одного из трех процессов:

  1. мальдигестии — нарушение переваривания пищевых веществ в просвете кишки (полостная мальдигестия) или щеточной кайме слизистой оболочки (мембранная мальдигестия);
  2. мальабсорбции — нарушение всасывания через кишечную стенку одного или нескольких основных пищевых компонентов вследствие врожденного или приобретенного снижения или полного отсутствия одного из них;
  3. мальассимиляции — термин, объединяющий мальабсорбцию и мальдигестию.

В настоящее время принята классификация, которая выделяет три типа мальабсорбции:

  1. Внутриполостная (муковисцидоз, врожденные гипоплазии ПЖ, дефицит энтерокиназы);
  2. Энтероцеллюлярная:

а) с нарушением мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность);

б) с нарушением всасывания (углеводов, жиров, аминокислот, минералов);

в) с нарушением пищеварения и всасывания (целиакия, аллергическая энтеропатия, аутоиммунная энтеропатия);

  1. Постцеллюлярная.

Этиопатологические причины, приводящие к развитию синдрома мальабсорбции, включают: 1. повреждение и уменьшение всасывательной поверхности тонкой кишки; 2. заболевания стенок тонкой кишки; 3. расстройства кровоснабжения тонкой кишки; 4. дефицит ферментов тонкой кишки; 5. расстройства биохимического транспорта нутриентов.

Заболевание клинически проявляется нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нервной системы, кожи и слизистых оболочек, а также включает дефицитные синдромы и ряд неспецифических симптомов. Со стороны ЖКТ выявляются явления желудочной и кишечной диспепсии (диарея, боли в животе, рвота, нарушение аппетита, нарушение стула, метеоризм); со стороны нервной системы — астеновегетативный синдром; со стороны кожи и слизистых — дерматиты, экземы, петехии, экхимозы, глоссит, алопеция, ломкость и помутнение ногтей. Дефицитные синдромы проявляются в виде гиповитаминозов (А, B1, B12, E, K), а также нарушений минерального обмена (K, Ca, Fe, Zn, Cu) с их типичными проявлениями.

К перечню лабораторных исследований при подозрении на синдром мальабсорбции относятся:

  1. клинический и биохимический анализ крови (ОАК, БАК);
  2. копрограмма;
  3. клинический анализ мочи (ОАМ);
  4. D-ксилозный тест; тест Шиллинга;
  5. комплекс исследований для диагностики паразитарных заболеваний;
  6. коагулограмма;
  7. иммунограмма;
  8. тест на толерантность к глюкозе;
  9. серологические исследования;
  10. генетическое исследование.

В ОАК могут быть выявлены анемия дефицитного характера, лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия; в БАК — гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, снижение уровня K, Ca, Fe. В копрограмме могут наблюдаться следующие изменения: 1. увеличение суточного объема кала; 2. сдвиг pH; 3. мышечные волокна и крахмал; 4. стеаторея I и II типа (светлый, блестящий с неприятным запахом и включениями жира). Выявление гипопротромбинемии и гипофибриногенемии в коагулограмме; плоской гликемической кривой в тесте на толерантность к глюкозе; оксалатурии в ОАМ.

В числе инструментальных методов диагностики: 1. обзорная рентгенограмма брюшной полости; 2. энтероклизис; 3. КТ; 4. эндоскопическое исследование тонкой кишки 5. биопсия тонкой кишки; 6. ФГДС; 7. дыхательные тесты; 8. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Основные цели терапии синдрома мальабсорбции:

  1. Устранение симптомов мальабсорбции;
  2. Нормализация массы тела;
  3. Лечение основного заболевания, вызвавшего синдром мальабсорбции;
  4. Профилактика и лечение осложнений синдрома мальабсорбции.

Основные принципы лечения больных с синдромом мальабсорбции:

  1. лечение основного заболевания;
  2. коррекция диеты больного с учетом клинической картины;
  3. коррекция нарушений белкового обмена;
  4. коррекция витаминной недостаточности;
  5. коррекция электролитных нарушений;
  6. коррекция моторных нарушений пищеварительного тракта;
  7. лечение сопутствующего дисбактериоза;
  8. проведение регидратационной терапии.

Диетотерапия включает назначение лечебного стола № 5:

  1. частое дробное питание;
  2. витаминотерапия;
  3. ограничение приема продуктов, богатых веществами, не способными усвоиться из-за дефицита необходимых пищеварительных ферментов.

А также назначение по необходимости безглютеновых молочных и безмолочных каш, а также мясных многокомпонентных консерв.

Литература:

Причины синдрома мальабсорбции

Основная часть процесса переваривания и усвоения питательных веществ происходит в тонком кишечнике. Сначала пищевой комок перемешивается с желчью и ферментами поджелудочной железы. Этот этап называется полостным пищеварением. Потом предварительно обработанная пища попадает на слизистую оболочку тонкого кишечника с множеством ворсинок, обеспечивающих большую поверхность контакта.

Энтероциты — клетки слизистой — выделяют ферменты, «разбирающие» питательные вещества на мельчайшие «кирпичики». К последним относят аминокислоты, глюкозу, триглицериды, витамины и минералы. Этот этап называется пристеночным пищеварением. Пристеночное пищеварение происходит в толще слизистых отложений на поверхности стенки кишечника.

Мальабсорбция возникает из-за врожденной или приобретенной недостаточности ферментов тонкого кишечника, обеспечивающих полостное или пристеночное пищеварение. Вызвать это состояние могут:

  • генетически обусловленные нарушения синтеза ферментов.;
  • болезни, временно или постоянно нарушающие функции слизистой оболочки тонкой кишки: острые инфекционные или хронические энтериты, болезнь Крона и другие;
  • болезни, нарушающие синтез желудочного сока — хронический атрофический гастрит, состояние после резекции желудка, злокачественные новообразования желудка. Сам по себе желудочный сок не слишком важен для пищеварения. Но болезни, снижающие его выработку, обычно нарушают и синтез клетками слизистой гормона гастрина. А гастрин, в том числе, стимулирует секрецию ферментов поджелудочной железы, необходимых для полостного пищеварения в тонком кишечнике;
  • болезни поджелудочной железы, при которых нарушается синтез пищеварительных ферментов. Чаще всего это запущенный хронический панкреатит;
  • болезни, нарушающие нормальное поступление желчных кислот в просвет тонкой кишки — дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит, цирроз печени. Желчные кислоты превращают жиры в мельчайшую взвесь капель (этот процесс называется эмульгированием). Только после этого пищеварительные ферменты могут начать свою работу по расщеплению жиров.

Но какова бы ни была причина мальабсорбции, непереваренные остатки пищи скапливаются в тонком кишечнике, нарушая всасывание питательных веществ и воды. Стенки кишечника растягиваются, и его моторная активность усиливается. В результате возникают боли, вздутие и обильный понос.

Если долгое время не принимать никаких лечебных мер, из-за сниженного поступления питательных веществ нарушатся функции организма. Недостаток железа вызывает анемию, недостаток кальция — остеопороз, нарушение поступления витаминов приводит к классическим проявлениям гиповитаминозов, изменениям со стороны нервной системы и так далее.

Симптомы мальабсорбции

Независимо от причины появления синдрома, его клинические проявления довольно стандартны. Примерно через час-полтора после еды начинает болеть живот, он вздувается, урчит, появляется непреодолимое желание посетить туалет. Стул обильный, пенистый, ярко-желтый – при нарушении переваривания углеводов, блестящий, трудно смывающийся – при проблемах с перевариванием жиров.

Диарея — одно из частых проявлений синдрома мальабсорбции
Фото: .com

Дети с мальабсорбцией перестают набирать в весе, если обращение к врачу откладывается надолго — появляются признаки отставания в развитии, как физическом, так и умственном. Взрослые худеют, появляются жалобы на выпадение волос, ломкость ногтей, слабость, кожную сыпь, проблемы со стороны нервной системы, патологические переломы костей, отеки. Всё это – проявления недостаточности поступления в организм жизненно важных веществ из-за нарушения переваривания и всасывания.

Диагностика мальабсорбции

Заподозрить диагноз помогают характерные жалобы и данные анамнеза — появление проблем с рождения и наличие аналогичных симптомов у кровных родственников, либо появление симптомов после перенесенного заболевания. Диагностический алгоритм будет зависеть от подозрения на конкретное заболевание. Например, при подозрении на целиакию врач может назначить тесты на антигены к эндомизию; при подозрении на лактазную недостаточность — предложить полностью исключить из диеты молочные продукты и так далее.

Чтобы оценить общее состояние пациента, рекомендуют:

  • общий анализ крови — позволяет выявить анемию;
  • биохимический анализ крови — позволяет обнаружить недостаток белков при нарушении их усвоения, низкий уровень триглицеридов при нарушении всасывания жиров, электролитный дисбаланс и так далее;
  • коагулограмму — нарушения со стороны свертывающей системы крови характерны для дефицита жирорастворимого витамина К;
  • исследование ферментов кала — при подозрении на проблемы со стороны поджелудочной железы;
  • УЗИ органов брюшной полости — позволяет обнаружить патологию желчного пузыря, печени, поджелудочной железы;
  • гастродуоденоскопия — для оценки состояния слизистой желудка и начальных отделов тонкого кишечника;
  • копрограмма;
  • исследование кала на яйца глист — для исключения паразитарной инвазии как причины нарушения пищеварения.

Если какой-то анализ показывает отклонения от нормы, для выяснения причины могут назначаться более углубленные исследования, консультации узких специалистов.

Лечение мальабсорбции

Терапия нарушений при синдроме мальабсорбции зависит от его причины. При врожденной непереносимости тех или иных продуктов, назначают строгую диету, исключающую их из рациона. Как правило, этого бывает достаточно для полного устранения симптомов — при условии, что пациент придерживается диеты пожизненно.

Если мальабсорбция возникла как следствие приобретенной патологии, лечат эту патологию, на время терапии исключая провоцирующие продукты. При недостаточности функции поджелудочной железы назначают препараты, содержащие ее ферменты.

Для восстановления целостности слизистой оболочки тонкого кишечника рекомендуют ребагит: гастроэнтеропротектор, который работает на всём протяжении ЖКТ и на всех его структурных уровнях.

Для поддержки организма рекомендуют витаминно-минеральные комплексы. Если состояние пациента тяжелое, необходимые вещества по возможности вводят инъекционно. Также рекомендуют специальные питательные смеси для приема через рот или в виде капельниц — способ введения также зависит от состояния пациента и возможности усвоения пищи.

Прогноз и профилактика мальабсорбции

Прогноз, как правило, благоприятен, но сильно варьируется в зависимости от причины нарушения пищеварения и тяжести состояния пациента. Очевидно, что при болезни Крона или запущенном хроническом панкреатите прогноз будет хуже, чем при преходящей мальабсорбции, вызванной ротавирусом.

Профилактики наследственных ферментопатий не существует. Для профилактики вторичных мальабсобрций рекомендуется правильное питание и своевременное обращение к врачу при любых патологиях желудочно-кишечного тракта.