Синкопальные состояния у детей

Синкопальные состояния являются актуальной проблемой как в педиатрии, так и в медицине вообще, поскольку потеря сознания может происходить во время активности пациента и привести к личной травматизации, гибели (обморок во время плавания или вождения транспортного средства). Синкопальное состояние также может возникнуть в результате более серьезного (обычно сердечного) заболевания с риском внезапной смерти.

Согласно руководством АСС / АНА / HRS 2017 по диагностике и ведению пациентов с синкопальными состояниями (Отчет рабочей группы Американского общества кардиологов), синкопе — это симптом, который проявляется внезапной временной потерей сознания и связано с необходимостью поддержки поступательного тонуса, с быстрым и спонтанным выздоровлением. Вероятный механизм возникновения этого симптома — это церебральная гипоперфузия.

Эпидемиология

По данным Европейского общества кардиологов, ежегодная распространенность синкопальных состояний в общей популяции колеблется в пределах 18,1-39,7 ‰. В течение первых двух десятилетий жизни примерно 15% лиц испытывают хотя бы одного эпизода потери сознания, а примерно при 1% всех педиатрических заболеваний главной жалобой является синкопе.

Этиология и патогенез

С патогенетической точки развития синкопальных состояний определяются три основные группы синкопе:

  1. рефлекторные обмороки,
  2. кардиогенные обмороки,
  3. синкопе вследствие ортостатической гипотензии.

У детей наиболее распространены рефлекторные обмороки, которые бывают четырех видов:

  1. вазовагальные;
  2. ситуационные;
  3. синокаротидные;
  4. атипичные.

Механизмом развития вазовагальных обмороков считается рефлекс Бецольда — Яриша. Во время ортостаз кровь депонируется в венах нижних конечностей, полости таза и брюшной полости. Снижение притока крови к сердцу проявляется снижением давления в левом желудочке и, как следствие, увеличением силы и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Это приводит к повышенной афферентной импульсации от механорецепторов левого желудочка и возникновения рефлекса Бецольда — Яриша, что проявляется активацией парасимпатической нервной системы и сопровождается гипотензией и / или брадикардии. Однако сегодня есть ряд работ, в которых доказана возможность возникновения вазовагальных обмороков у людей с трансплантированных сердцем.

Неадекватная гиперактивация парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) при ситуационных (при кашле, мочеиспускания, дефекации и т.д.) и синокаротидных (при раздражении синокаротидного узла) обмороки также приводят к брадикардии / гипотензии, вследствие чего возникает гипоперфузия центральной нервной системы (ЦНС) и обмороки.

Независимо от вида, кардиогенный синкопе имеют один патогенетический направление: уменьшение сердечного выброса и, как следствие, общая церебральная гипоперфузия. Причины кардиогенного обморока подразделяют на три группы:

  1. нарушения сердечного ритма и проводимости (Аритмогенная синкопе)
  2. структурно-функциональные аномалии сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, инфаркт миокарда и т.д.);
  3. другие причины (тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты и т.д.).

Значительное место в структуре синкопе занимает Аритмогенная синкопе (11-14%). В таблице 1 приведены основные причины кардиогенных обмороков, которые определены Европейским обществом кардиологов.

Таблица 1. Основные причины кардиогенных синкопе

Аритмогенные

Брадикардии:

  • дисфункция синусового узла (включая синдром брадикардии-тахикардии)
  • нарушение AV проводимости
  • нарушение работы имплантированных устройств

Тахикардии:

  • наджелудочковые;
  • желудочковые (идиопатические, вследствие структурных поражений сердца, вследствие
  • каналопатиям)

При структурных поражениях сердца

  • клапанные пороки сердца;
  • острый инфаркт миокарда (у детей очень редко);
  • кардиомиопатии;
  • миксома предсердий;
  • болезни перикарда и тампонада сердца

Другие причины:

  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • расслаивающая аневризма аорты

Никтурические обмороки

Затруднение притока жидкой соединительной ткани к брюшной полости провоцирует никтурический обморок. Такая форма синкопе происходит у людей, которые часто встают, не совсем проснувшись, в туалет. Основное отличие данной формы синкопе – это то, что в ночное время усиленно работает блуждающий нерв, который отвечает за дыхание, сердцебиение и понижение перистальтики.

Если вставать в полусне, то деятельность 10-й пары черепных нервов оказывает влияние на приток крови к мышечным волокнам во время натуживания и опорожнения мочевого пузыря или кишечника, что влечет за собой снижение объема полости живота. При этом дополнительное перераспределение жидкой соединительной ткани в организме заканчивается обмороком.

Кашлевые обмороки

Обмороки, которые происходят при судорожном выдохе с хрипом, называются кашлевым синкопом. Провоцируют их приступы патологии дыхательной и сердечно сосудистой системы, проявляющиеся форсированным выдохом через рот, который вызван сокращением мышц.

Данный вид синкопе не имеет предварительного расстройства и происходит при натуживании во время кашля, провоцируя нарушение тока крови по малому кругу кровообращения, что приводит к потере сознания. Приступ может сопровождаться внезапным мышечным спазмом.

Общая схема патогенеза обморока при ортостатической гипотензии

При ортостазе сила гравитации заставляет часть крови «оттекать» в нижнюю половину тела, сосредотачиваясь в сосудистом русле нижних конечностей, полости таза и брюшной полости. Это приводило бы к снижению притока крови к сердцу и снижение сердечного выброса, но симпатическая нервная система, реагируя на ортостаз, повышает тонус сосудов, в частности в нижней половине туловища, уменьшая их емкость. Но по ряду причин (нарушение работы вегетативной нервной системы — вегетативные дисфункции), обусловливающие недостаточность вазоконстрикторной функции симпатической нервной системы во время ортостаз, этого может не произойти. Результатом будет возникновения ортостатической гипотензии с проявлением синкопального состояния.

Установление диагноза «синкопе»

При наличии жалоб на обмороки прежде всего необходимо удостовериться, действительно ли была потеря сознания, поскольку пациенты под «обморок» могут понимать головокружение, потемнение в глазах, слабость и другие симптомы при сохраненном сознании, называемые «пресинкопе».

После получения подтверждения факта обморока вторым шагом в сборе анамнеза является установление наличия трех характеристик состояния:

  1. внезапного начала (для исключения постепенного нарушения сознания при интоксикации, шока, гипергликемии и т.д.);
  2. короткой продолжительности (для дифференциации от состояний с длительным нарушением сознания, например, запятой);
  3. полного спонтанного восстановления.

Третьим шагом является исключение состояний с кратковременным обморок с другими патогенетическими механизмами, чем глобальная гипоперфузия ЦНС. Так, следует убедиться в отсутствии черепно-мозговой травмы (жалобы, анамнез, осмотр) как причины потери сознания.

Поскольку во время синкопального состояния нередким является травматизм, нужно в случае травмы, связанной с падением, установить последовательность событий: потеря сознания произошла после травмы головы или потеря сознания была первичной. В первом случае потеря сознания является симптомом черепно-мозговой травмы и не является синкопальным состоянием.

Особое внимание в ходе опроса и дальнейшего обследования пациентов необходимо уделить дифференцировке синкопального состояния с эпилептическим приступом (дифференциальную диагностику приведены в таблице 2. Мы считаем рациональным проведения электроэнцефалографии при обследовании всех пациентов с синкопальными состояниями.

Большое значение для установления диагноза обморока и для дифференциальной диагностики различных видов и похожих состояний имеет дальнейшее тщательное опрос по:

  • определенного случая (были предвестники, каким был ход потери сознания, чем он сопровождался)
  • наличии таких случаев в прошлом (частота возникновения, сходство с этим случаем, установления причины)
  • наличие сопутствующих заболеваний (сердечных, эпилепсии, сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы и т.д.).

Перечень состояний, подобных обмороков, приведены в таблице 3.

Таблица 3. Состояния, чаще всего неправильно диагностируются как обмороки

Состояния с транзиторной полной или частичной потерей сознания, но без общей церебральной гипоперфузии:

  • эпилепсия
  • метаболические нарушения, включая гипогликемию, гипоксию, гипервентиляцию с гипокапнией
  • интоксикация
  • вертебробазилярная транзиторная ишемическая атака

Состояния без потери сознания:

  • катаплексия (кратковременная, приступообразная потеря мышечного тонуса, что приводит к падению больного, без потери сознания на фоне сильного эмоционального потрясения)
  • дроп-атаки (резкое снижение мышечного тонуса с последующим падением больного в результате транзиторной ишемии ствола мозга)
  • падение
  • психогенное псевдозомлиння
  • транзиторная ишемическая атака каротидного происхождения

Клиническая картина

Синкопальное состояние развивается в несколько этапов:

Пресинкопальный период
  • начинается с тошноты, побледнения кожных покровов, головокружений, слабости, гипергидроза;
  • продолжительность этого периода может быть разной – от нескольких секунд до нескольких минут;
  • помимо головокружений и головной боли возникают ощущения нехватки воздуха и дискомфорт в грудной клетке, замирание сердца, шум в ушах и круги перед глазами.
Синкопальный период
  • сопровождается потерей сознания на 5-20 минут, более длительные промежутки без сознания наблюдаются редко;
  • иногда может быть произвольное мочеиспускание;
  • фиксируется цианоз кожи, повышенная потливость, мышечная атония, зрачки расширяются.
Постсинкопальный период Характеризуется быстрым восстановлением, но еще определенное время могут сохраняться головные боли и головокружения, замутненность сознания.

Первая помощь при синкопальном синдроме

Обморок – это не заболевание, а проявление патологических изменений в организме. Как правило, потерявший сознание человек сам приходит в чувства.

Но бывают ситуации, когда при нарушении кровообращения в головном мозге, следует оказать помощь:

  • пострадавшего положить на спину и немного поднять нижние конечности;
  • расстегнуть ремень, пуговицы в области шейно-воротниковой зоны, любые сдавливающие элементы одежды;
  • на область лба нужно положить кусок влажной, прохладной ткани;
  • при подозрении на приближающийся рвотный рефлекс, необходимо больного развернуть на бок, лицом вниз;
  • если синкопальное состояние длится дольше, чем пару минут, нужно вызывать скорую неотложную помощь;
  • когда криз пройдет, и пострадавший вернется в сознание, не следует принимать вертикальное положение;
  • по возможности нужно дать выпить человеку горячий напиток.

Диагностика

При неоднократно появляющихся приступах синкопе необходимо обратиться к врачу-терапевту для определения причин патологического состояния.

После опроса пациента, специалист сделает выводы и назначит ряд обследований, к которым относятся:

  • лабораторные исследования крови;
  • клинический анализ урины;
  • печеночные и почечные пробы;
  • УЗГД сосудов головного мозга;
  • гормональный статус;
  • при необходимости, МРТ головы и сердца;
  • энцефалографию;
  • тест на глюкозу.

Если в ходе исследований были найдены изменения, врач-терапевт назначает консультацию смежных специалистов – невропатолога, кардиолога, гематолога, эндокринолога и психиатра.

Лечение

Терапия синкопальных приступов должна быть направлена на улучшение кровообращения головного мозга и качества жизни больного.

Для восстановления после обморока необходимо применять следующие группы препаратов:

  • нейрометаболические стимуляторы;
  • лекарства для повышения сопротивляемости организма к вредным воздействиям;
  • витаминные комплексы;
  • ангиопротекторы.

Больному нужно отказаться от алкогольных напитков, никотина, избегать стрессовых ситуаций. При необходимости следует сбросить лишний вес, сбалансировать питание и заняться йогой.

Для постановки диагноза важно проанализировать особенности образа жизни пациента. Учитываются следующие факторы:

  • стабильность показателей высокого АД;
  • наличие перепадов;
  • зависимость давления от стрессов, физических нагрузок, недосыпа;
  • специфика работы пациента;
  • особенности семейного микроклимата;
  • физическая активность;
  • присутствие сопутствующих болезней;
  • наличие вредных привычек;
  • качество питания.

В рамках диагностики применяют следующие методы:

Для подтверждения того или иного диагноза больному нужно исследовать глазное дно.

  • контроль АД;
  • клинический анализ крови и мочи;
  • ЭКГ;
  • исследование глазного дна;
  • УЗИ почек.

Лечение ВСД с синкопальным состоянием

Пациенту следует постоянно измерять давление, так как синкопальные состояния часто развиваются на фоне низкого артериального давления. В таких случаях следует применять любые средства, обладающие тонизирующим действием.

Это могут быть препараты, в которых содержится кофеин, гуарана, женьшень. Методы народной медицины рекомендуют класть на грудную клетку горчичник – это поможет привести давление в норму.

Также рекомендуется пить большое количество теплой жидкости – воды или чая.

Хорошо помогают прогулки на свежем воздухе. Нормализации давления будут способствовать дыхательные упражнения: короткие вдохи и продолжительные выдохи – дефицит кислорода приводит к повышению показателей.

Современная медицина предлагает широкий выбор медикаментов, однако необходимо понимать, что только таблетками проблему ВСД решить невозможно. Обязательно необходимо менять образ жизни, повышать активность, больше двигаться, пересмотреть питание.

Важной частью программы восстановления здоровья является отдых. Он должен приносить удовольствие, способствовать расслаблению.

Прогнозы

Показатели смертности у пациентов с ВСД невыясненной этиологии составляет около 5% в течение года после возникновения первого приступа.

Смертность может развиться вследствие случайной бытовой травмы или вследствие ДТП, вызванной потерей сознания за рулем.

Благоприятный прогноз распространяется на пациентов моложе 45 лет, состояние которых не отягощено наличием кардиогенных патологий. Также достаточно легко поддаются лечению синкопе нейрогенной и ортостатической природы.

Зрение при ВСД необходимо проверить сразу же после появления первой головной боли, чтобы предупредить патологии глазного дна.

О связи и причинах возникновения невроза и ВСД читайте в этой статье сайта.

О пользе физиотерапии при ВСД специалисты рассказали .

Предыдущая статья: Описание страха смерти при ВСД Следующая статья: Применение Новопассита при ВСД

Лечение и профилактические меры

Исключить наличие другой патологии поможет комплексное обследование и консультация невролога, психотерапевта. При дистонии назначается прием препаратов для:

  • улучшения кровообращения;
  • нормализации метаболизма нейронов головного мозга (ноотропов);
  • успокоительные средства.

Насколько сильными они будут, зависит от степени выраженности патологии (иногда хватает седативных таблеток, капель на растительной основе). Положительно влияют при гипотоническом типе заболевания природные стимуляторы – настойка женьшеня, элеутерококка:

  • придают необходимый тонус кровеносным сосудам;
  • слегка повышают давление (до показателей физиологической нормы);
  • обладают общеукрепляющими свойствами – это положительно отражается на иммунитете.

Отличный вариант – санаторно-курортное лечение. Посещая здравницу, пройдите курс иглоукалывания, ароматерапии, других нетрадиционных методов терапии.

Включите в рацион продукты, богатые витаминами, калием, магнием:

  • каши – гречневую, овсяную;
  • бобовые – сою, горох, фасоль;
  • овощи – морковь, баклажаны, лук, листовой салат, петрушку.

Большое количество микроэлементов, способствующих нормальной проводимости нервных импульсов, содержат абрикосы (курага), сливы. Полезны цитрусовые, зеленый чай.

Как предотвратить обморок

Важную роль в профилактике обмороков при ВСД играют регулярные занятия спортом. При этом нужно подобрать комплекс упражнений, который пациент будет хорошо переносить, не переутомляться. Положительное действие на нервную систему и сосуды оказывают плаванье, занятия йогой, велосипедные прогулки, аэробика, спортивная ходьба. Постоянные физические нагрузки помогут поддержать тело в тонусе.

Кроме этого, восстановить силы помогают регулярные прогулки на свежем воздухе. Предпочтительнее совершать их в тихом месте, например, в парке, около водоемов в течение трех – четырех часов. Очень важно учитывать погодные условия, надевать головной убор, держать ноги в тепле.

Каждый пациент с диагностированной вегето-сосудистой дистонией имеет склонность к возникновению обмороков. Именно поэтому необходимо регулярно выходить на свежий воздух, принимать кислородные ванны, так как одной из причин развития предобморочного состояния является недостаток кислорода в головном мозге.

По теме
  • ВСД

Правила питания при вегето-сосудистой дистонии

  • Екатерина Николаевна Кислицына
  • 26 марта 2020 г.

Особую ценность в профилактике обмороков при ВСД играют умственные нагрузки. Пациентам с данным диагнозом рекомендовано ежедневно уделять время умственной деятельности, например, читать книги, решать загадки, кроссворды, изучать иностранные языки, решат математические уравнения и задачи.

Но следует помнить, что умственное перенапряжение также может стать причиной обморока. Поэтому не нужно перегружать мозг и делать перерывы. В случае когда трудовая деятельность подразумевает постоянное умственное напряжение, после трудового дня нужно отдавать предпочтение активным видам отдыха.

Мигрирующие боли

Характерной особенностью вегетативной дисфункции остается мнимость болевого синдрома. Сегодня человек чувствует мигрень, завтра у него «барахлит» сердце, а потом – боли в правой руке. Важно установить причину возникновения симптома.

При ВСД боли могут возникать практически во всех органах, где присутствуют болевые рецепторы. Однако важно тщательно наблюдать такого пациента – похожую клиническую картину демонстрирует, например, расслаивающаяся аневризма аорты.

Блуждающие боли – повод насторожиться. Если после приема седативных, нейропротекторных лекарств отмечается стойкое улучшение состояния пациента, тогда лечение продолжают, но прогноз заболевания, как правило, благоприятный. Если же в результате лечения отсутствует положительная динамика – нужно искать другие причины, например, нейропатические боли или боли при сахарном диабете.

Источник

Вегетативные нарушения

Потливость во момент эмоционального напряжения

Вегетативные нарушения присутствуют, пожалуй, у каждого пациента. Сейчас речь идет о расстройствах в той части вегетативной нервной системы, которая находится на периферии. Избыточная потливость в подмышечных впадинах, холодные стопы и ладони, которые потеют в момент эмоционального напряжения, онемение рук и ног. Кожные покровы отдают «синевой», становятся «мраморными», наблюдается сухость, щеки и шея могут в самый неподходящий момент покрыться ярко-красными пятнами.

Более детальное обследование пациента и беседа в кабинете у врача зачастую позволяет выявить наличие того или иного синдрома, который отражает функциональные расстройства в работе вегетативной нервной системы. Синдром Рейно объединяет в себе комплекс симптомов, отражающих расстройства артериального кровоснабжения пальцев кистей, стоп, реже кончика носа, ушей и подбородка.

Синдром Рейно

Низкая температура воздуха или эмоциональный стресс приводят к побледнению, синюшности, а затем к покраснению кожных покровов конечностей. Эти процессы идут последовательно друг за другом. Пациенты при этом могут чувствовать боли в конечностях, которые в «стадию» покраснения сменяются чувством жжения и распирания. Еще один синдром может встречаться при вегето-сосудистой дистонии и проявляется изменениями кожи нижних конечностей, преимущественно голеней и стоп.

«Мраморные» и холодные, отечные стопы, склонные к шелушению и сухости с измененными ногтями становятся неприятной «новостью для пациента. Расстройства такого рода дают основание подозревать трофоангионевроз. Изменения со стороны внутренней среды организма составляют целую кучу синдромов. Сложность состоит в том, что их невозможно полностью оценить при осмотре пациента, заглянуть внутрь невооруженным глазом еще не удавалось никому.

Раздражительная слабость

Такое состояние бывает при нервном и физическом истощении. Человеку сложно концентрироваться, нет сил долго что-то объяснять или слушать, он быстро утомляется от любых физических усилий и даже от ходьбы. Чтобы выполнить какую-то работу, которая требует умственных усилий, ему нужно остаться в одиночестве и полной тишине.

Чаще всего от раздражительной слабости страдают дети школьного возраста, чаще подростки, у которых нарушена вегетативная регуляция. Им сложно восстанавливать силы в условиях постоянного умственного и эмоционального напряжения. Раздражительность усиливается с началом гормональных изменений.

Лечение дистонии

Определение тактики лечения

Вегето-сосудистая дистония: симптомы и эффективное лечение могут ли быть совмещены, или это невозможно? Опасна ли дистония, и стоит ли лечить функциональные расстройства вегетативной нервной системы? Как избавиться от дистонии в домашних условиях? Какие народные средства помогают избавиться от дистонии в домашних условиях? Вопросов много, но есть и ответы. Экстрасистолия, ощущение кома в горле, тошнота, озноб, онемение пальцев рук и ног и т.д., — все это имеет определенные показания к назначению соответствующих препаратов.

Можно ли лечить нейроциркуляторную дистонию народными средствами? Конечно, можно.

Сегодня можно купить готовые растительные сборы, которые позволяют лечить и достигнуть эффекта в домашних условиях. Однако же, все должно быть оговорено в кабинете у специалиста — какие препараты, какое народное средство и т.д. Как лечить расстройства вегетативной нервной системы, и каким препаратам отдать предпочтение — решает специалист. Конечно же, замечательно, когда есть возможность обойтись без медикаментов и лечить нейроциркуляторную дистонию немедикаментозно.

Чем поможет психотерапевт?

Если трясешься, чувствуешь в теле слабость, и состоянии каждый день одинаковое – необходима психологическая помощь. Врач диагностирует душевное состояние и по усмотрению предложит терапию. В классических случаях назначают триптофан, витамин В6, пантотеновую кислоту, цитрат магния, гомеопатию. Хронические состояния требуют антидепрессантов, транквилизаторов. Полезны: мануальная терапия, гипноз, физиопроцедуры.

Специалист поможет:

  • избавиться от мнительности;
  • предупредить появление панических атак;
  • справиться с лавинообразным нарастанием тревоги;
  • убрать страхи;
  • перестроить мышление.

Принцип лечения ВСД — рациональный подход. В каждом конкретном случае терапия назначается индивидуально, исходя из особенностей нарушения и самочувствия пациента. Результаты появляются спустя месяц.

  1. Головокружение при перемене положения тела
  2. Судороги по всему телу — Клинический институт мозга

Нарушения терморегуляции

Озноб

Дрожь во всем теле, озноб, дрожь в руках и ногах — все из этой серии. Пациенты могут предъявлять жалобы на субфебрильную температуру. Часто этот синдром требует тщательной дифференциальной диагностики. Длительная субфебрильная температура характерна для нейроциркуляторной дистонии. Однако, в отличие от органической патологии, повышенная температура хорошо переносится пациентом, кашель не беспокоит. Большинство пациентов свыкаются с повышенной температурой.

Как правило, отсутствуют ознобы, руки и ноги холодные даже при повышении температуры. Отсутствует связь с временем суток. Прием жаропонижающих препаратов не дает эффекта. А прием народных средств, обладающих успокоительным эффектом, нормализует температуру. Довольно часто повышение температуры сопровождается ознобом, дрожью в руках и ногах или во всем теле. В некоторых случаях при ощущении озноба температура тела может оставаться нормальной.

Стадии

Синкопальные состояния – это (такое нарушение в организме нельзя игнорировать) функциональные перебои в работе ЦНС, которые имеют определенные стадии и проявления:

Предварительное расстройство:

  • душевные и физические неудобства;
  • нарастающий недостаток сил и энергии;
  • рвотный рефлекс;
  • шаткость походки;
  • резкое потемнение в органе зрения;
  • слуховой шум и звон;
  • пастозность;
  • похолодание конечностей;
  • дыхательные нарушения;
  • понижение артериального давления;
  • мышечная гипотония;
  • неустойчивые артериальные сокращения.

Аменция – отсутствие ориентации в окружающем пространстве:

  • кратковременный обморок;
  • дезориентировка;
  • замедленное образование ассоциаций;
  • обездвиженность;
  • отсутствие разговора;
  • расширенные зрачки;
  • слабое наполнение сердцебиения;
  • гипотензия;
  • отсутствие мышечного тонуса.

Возвращение в прежнее состояние:

  • возобновление сознания происходит через несколько мин иногда немного дольше;
  • отсутствие энергии держится на протяжении пару час.

Классификация синкопальных состояний

Кратковременные нарушения сознания с потерей постурального мышечного тонуса классифицируются по изменению физиологических функций организма.

Синкопе разделяют на несколько видов:

Типы обмороков Провоцирующие факторы
Нейрогенный
  • резкое расширение сосудов;
  • раздражение каротидных синусов;
  • судорожный выдох с хрипом;
  • гипотония;
  • боль во внутренних органах;
  • рабдомиолиз;
  • состояние после приема пищи;
  • одностороннее поражение 9 пары мозговых нервов;
  • ригеминальная невралгия.
Вертикальный
  • поражение структур в периферическойинервной системе;
  • резистентная артериальная гипотензия, спровоцированная лекарствами и внешними факторами;
  • уменьшение циркуляции жидкой соединительной ткани в организме.
Миокардический
  • тахикардия;
  • смешанный тип аритмии;
  • синдром Шорта;
  • нарушение проведения электрического импульса из предсердий в желудочки;
  • фибрилляция предсердий и желудочков;
  • сращение створок клапана аорты;
  • утолщение стенки левого желудочка;
  • выпячивание аортальной стенки;
  • сужение выводного тракта правого желудочка;
  • легочная гипертензия;
  • нарушение диастолического поступления крови из левого предсердия в левый желудочек;
  • доброкачественная опухоль на перегородке в миокарде.
Сосудистый окклюзия проксимального отдела подключичной артерии.
Несинкопальный
  • повышенный уровень глюкозы в крови;
  • эпилептические припадки;
  • отравление организма токсинами;
  • ишемическая атака;
  • миотония;
  • психосоматические расстройства;
  • приступы тяжелой тревоги;
  • истерическое расстройство психики.

Симптоматика

Измененный тонус кровеносных сосудов, осуществляющий питание ЦНС, провоцирует недостаточный приток жидкой соединительной ткани к головному мозгу и проявляется синкопальными состояниями.

Обморок имеет определенные симптомы:

  • неуверенность в определении своего положения в пространстве;
  • плавающие точки перед глазами;
  • нечеткость и раздвоенность предметов;
  • недостаток физических сил;
  • состояние, при котором в ушах слышны различные звуки;
  • гипергидроз;
  • ощущение предшествующей рвоты;
  • мидриаз;
  • гипервентиляция;
  • неровное сердцебиение;
  • желание уснуть;
  • гипотензия;
  • шаткость походки;
  • болезненность в брюшной полости;
  • снижение мышечного тонуса;
  • ксеростомия;
  • изменение цвета кожного покрова.

Дифференциальная диагностика различных синкопальных состояний

По данным Фремингемского исследования, в общей популяции кардиогенные обмороки являются третьими по частоте возникновения, но первыми по опасности и неблагоприятностью прогноза. Именно поэтому дифференциальная диагностика синкопальных состояний должна начинаться с исключения кардиогенных обмороков.

Важными в выявлении аритмогенных синкопе является исследование электрической активности сердца. «Золотым стандартом» диагностики аритмогенных обмороков считается установление временной корреляции между появлением симптомов и выявлением нарушений ритма и проводимости. Это значительно уменьшает диагностические возможности обычной электрокардиографии (ЭКГ). Они сводятся к случаям аритмогенных обмороков во время проведения ЭКГ или проведения ЭКГ сразу после синкопе до исчезновения пароксизмальной нарушения ритма. В основном по результатам обычной ЭКГ можно заподозрить этот диагноз. Согласно данным Европейского общества кардиологов, ЭКГ-признаки, при наличии которых можно предположить кардиогенный обморок, приведены в таблице 4. К ним можно добавить некоторые данные анамнеза: наличие выявленного сердечного заболевания; наличие в семейном анамнезе случаев внезапной смерти неясного генеза или каналопатиям; возникновения синкопального состояния во время физической нагрузки или в положении лежа; возникновения внезапного сердцебиения перед потерей сознания.

Таблица 4. ЭКГ-признаки, позволяющие предположить аритмогенную природу синкопе

  • Бифасцикулярной блок (блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с левой передней или задней фасцикулярною блокадой)
  • Другие нарушения внутрижелудочковой проводимости (длительность комплекса QRS> 0,12 c)
  • Блокада второй степени (Мобитц I)
  • Бессимптомная синусовая брадикардия (ЧСС <50 уд. / Мин), синоатриальная блокада или синусовая пауза ≥ 3 с при отсутствии приема препаратов с отрицательным хронотропным действием
  • Непостоянная желудочковая тахикардия
  • Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта
  • Удлиненный или укороченный интервал QT
  • Синдром ранней реполяризации
  • Синдром Бругада
  • Отрицательные зубцы Т в правых прекардиальной отведениях, волны эпсилон и поздние желудочковые потенциалы, на основе которых можно заподозрить наличие аритмогенного правожелудочковой кардиомиопатии
  • Q-зубцы, на основе которых можно заподозрить наличие инфаркта миокарда

Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений.

Большие возможности по диагностике аритмогенных обмороков дает холтеровское мониторирование данных ЭКГ. С одной стороны, длительное мониторирование увеличивает вероятность зарегистрировать изменения во время синкопального состояния, с другой — анализ вариабельности сердечного ритма позволяет установить состояние вегетативной нервной системы, что важно для диагностики предпосылок рефлекторных синкопе и обмороки в результате ортостатической гипотензии. По рекомендациям Европейского кардиологического общества, холтеровское мониторирование ЭКГ назначается пациентам с частыми синкопами (1 раз в неделю и чаще) на 24-48 часов, в отдельных случаях — до 7 суток. Диагностические критерии по мониторирование ЭКГ приведены в таблице 5.

Итак, место мониторирования ЭКГ в определении причин синкопе заключается преимущественно в выявлении аритмогенных синкопе у пациентов с относительно частыми эпизодами потери сознания и выявлении фона для развития рефлекторных синкопе и обмороков, вызванных ортостатической гипотензии. Холтеровское мониторирование также может помочь в установлении диагноза психогенного псевдозомлиння у пациентов с частыми симптомами без каких-либо ЭКГ-находок во время потери сознания.

Таблица 5. Диагностические критерии аритмогенного природы обмороки при суточном мониторировании ЭКГ

  • Мониторирование данных ЭКГ является диагностическим, когда выявлена ​​корреляция между синкопе и аритмией (бради- или тахиаритмии)
  • При отсутствии такой корреляции мониторирование ЭКГ является диагностическим при обнаружении периодов Мобитц ИИ или AV-блокады III степени, желудочковой асистолии ≥ 3 с (исключение могут быть: у пациентов, принимающих препараты с отрицательной хронотропным действием у профессиональных спортсменов; во время сна) или внезапной длительной суправентрикулярной или желудочковой тахикардии. Если во время синкопе аритмии нет, это исключает ее аритмогенное природу.
  • Пресинкопе на фоне отсутствия на электрокардиограмме существенной аритмии не является основанием для окончательного диагноза
  • Бессимптомные аритмии, кроме приведенных выше, не является основанием для окончательного диагноза
  • Синусовая брадикардия (при отсутствии синкопе) не является основанием для окончательного диагноза

Достаточно информативными для диагностики аритмогенных синкопе является петлевые записные книжки, применяемые при частоте возникновения синкопальных состояний реже 1 раза в неделю. Это аппараты, одновременно записывают в память данные ЭКГ пациента и постоянно стирают информацию, «старую» за определенный отрезок времени. То есть стирание информации отстает от записи на определенный запрограммированное время. Таким образом, в их памяти в каждый момент времени имеющиеся данные только за определенный последний период. Если произошло обморок, больной, придя в себя, нажимает кнопку, и промежуток записи его данных ЭКГ через некоторое время к эпизоду сохраняется в памяти, а запись начинается снова. Более совершенные записные книжки сами реагируют на изменение данных ЭКГ и автоматически сохраняют их. Это позволяет проводить мониторирование ЭКГ в течение многих месяцев, что намного увеличивает вероятность регистрации данных ЭКГ во время синкопе. Дистанционная телеметрия ЭКГ позволяет врачу увидеть изменения на ЭКГ во время синкопе в реальном времени.

При синкопе на фоне или сразу после физической нагрузки следует также заподозрить его кардиогенный природу. В таком случае больному необходимо провести нагрузочное тредмил-тест или велоэргометрию. Диагностическим при этом является синкопе во время или сразу после теста при одновременном наличии патологических отклонений на ЭКГ или тяжелой гипотензии. Кроме того, появление атриовентрикулярной блокады 2-й степени (Мобитц II) или AV-блокады 3-й степени во время физической нагрузки является диагностическим даже при отсутствии синкопе.

Всем больным с синкопальными состояниями также следует проводить трансторакальную эхокардиографию для исключения обморока, связанного со структурной патологией сердца. Сам этот метод подтверждает кардиогенный происхождения синкопе в случае выявления тяжелого аортального стеноза, опухолей сердца или тромбов, приводящих к обструкции, перикардиальной тампонады, расслоение стенок аорты, врожденных аномалий коронарных артерий.

Заподозрить синокаротидного синкопе можно при появлении обморока на фоне ситуаций с механическим воздействием на каротидный синус (сжатие шеи тугим воротником, бритье, завязывания галстука и т.д.). Диагностически необходимо воспроизведения симптомов в течение 10 секунд после поочередного проведения право- и левостороннего массажа каротидного синуса сначала в положении лежа на спине, а затем в вертикальном положении, при постоянном мониторинге ЧСС и периодическом измерении артериального давления (АД). Эпизод асистолии желудочков, который длился 3 с и / или снижение систолического давления до <50 мм рт. ст. являются признаками гиперчувствительности каротидного синуса.

Вазовагальный синкопе возможно заподозрить уже на этапе опроса пациента и его родителей. R. Sheldon et al. (2006) предложили алгоритм сбора анамнеза у взрослых больных.

* При применении алгоритма у детей ответ на этот вопрос всегда является отрицательной.

** Это спорный вопрос направлено для подтверждения факта собственно потери сознания; при сумме баллов ≥ -2 можно установить диагноз вазовагального синкопе с чувствительностью 89% и специфичностью 91%.

В Японской клинической руководстве по ювенильной ортостатической дизрегуляции (2009) также предложено анамнестические критерии диагностики синкопе при ортостатической дизрегуляции (на фоне ортостатической гипотензии и вазовагальный природы) (табл. 7).

Таблица 7. Анамнестические критерии диагностики синкопе при ортостатической дизрегуляции

  • ≥ 3 больших критериев или
  • 2 больших и ≥ 1 малый критерий, или
  • 1 большой критерий и ≥ 3 малых критериев

Большие критерии:

А. Склонность к головокружение во время стояния

Б. Склонность к обмороку в стоячем положении, что в тяжелых случаях приводит к падению

В. Тошнота при приеме горячего душа / ванны или в неприятных ситуациях

Г. Ощущение сердцебиения и / или одышка после незначительной физической нагрузки

Д. Слабость, головокружение при подъеме с кровати

Малые критерии:

А. Бледность

Б. Анорексия

В. Периодические приступы абдоминальных колик

Г. Утомляемость

Д. Частые головные боли

Е. Укачивания в транспорте

В инструментальной диагностике вазовагальных обмороков и ортостатической гипотензии «золотым стандартом» является тилт-тест. Для этого исследования используют стол, изменяющий положение от горизонтального до вертикального и позволяет фиксировать пациента для предотвращения травматизации при возникновении обморока. Больного переводят в близкое к вертикальному положению и проводят мониторинг пульса и АД. Наиболее признанными являются Вестминстерский и Итальянский протоколы с медикаментозной стимуляцией.

Вазовагальные обмороки характеризуется нормальной первичной адаптацией сердечно-сосудистой системы к ортостаз (ЧСС увеличивается на 5-30 уд. / Мин и не превышает 120 уд. / Мин, нет падения АД) с последующим развитием гипотензии и / или брадикардии / асистолии, что сопровождается обмороки. Виды вазовагального обмороки и критерии их диагностики по данным тилт-теста приведены в таблице 8.

Таблица 8. Критерии диагностики различных видов вазовагальных обмороки (Н. Нагорная с соавт., 2009)

Смешанный тип (тип 1)

Характеризуется нормальной первичной реакцией на ортостаз и длительными стабильными показателями АД и ЧСС в течение ортостаз. Во время обморока резкое снижение АД предшествует умеренном снижению ЧСС. ЧСС не снижается до значения <40 уд. / Мин более чем на 10 с.

Кардиоингибиторный тип (тип 2)

Тип 2А. Нормальная первичная реакция на ортостаз. Сначала возникает снижение АД, затем — синкопе на фоне падения ЧСС до значения <40 уд. / Мин более чем на 10 с и / или асистолии продолжительностью> 3 с.

Тип 2Б. Нормальная первичная реакция на ортостаз. Одновременное возникновение асистолии и падение АД во время синкопе.

Вазодепресорний тип (тип 3)

Характеризуется нормальной первичной реакцией на ортостаз, возникновением синкопе на фоне значительного падения АД и возможным падением ЧСС не более чем на 10% от исходного уровня.

Примечания: АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений.

Ортостатическая гипотензия характеризуется недостатком нормальной ортостатической адаптации сразу при переходе в положение ортостаз. То есть изначально давление пациента не может поддерживаться вазоконстрикцией. Это приводит к постепенно прогрессирующей гипотензии, которая может заканчиваться обморок, однако не обязательно. У многих пациентов при ортостазе возникает пресинкопальные состояние (головокружение, потемнение в глазах, слабость и т.п.) без потери сознания. Все нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к ортостаз с возникновением пресинкопальные или синкопального состояния называют общим термином «ортостатическая непереносимость». Ортостатическая непереносимость может диагностироваться с помощью как тилт-теста, так и обычной клиноортостатичнои пробы.

К типам ортостатической непереносимости, по данным тилт-тестирования, относятся:

  • Классическая ортостатическая гипотензия — характеризуется падением систолического АД на 20 мм рт. ст. и более в течение первых трех минут ортостаз, а диастолического АД — на 10 мм рт. ст. и более; симптомы ортостатической непереносимости возникают в период не ранее первых 30 секунд, однако не позднее конца 3-й минуты.
  • Ранняя ортостатическая гипотензия — возникает чаще у молодых людей и характеризуется падением АД более чем на 40 мм рт. ст. сразу после перехода в ортостаз, восстановлением АО и исчезновением симптомов в течение первых 30 с. Именно ранней ортостатической гипотензии может объясняться головокружение и обмороки у подростков при резком переходе в вертикальное положение.
  • Синдром постуральной ортостатической тахикардии — диагностируется при отсутствии синкопе, но рост ЧСС при переходе в ортостаз более чем на 30 уд. / Мин (или до значения более 120 уд. / Мин). АД при этом часто снижается, возникают симптомы ортостатической непереносимости.
  • Хронотропная недостаточность — возникает при невозможности компенсаторного увеличения ЧСС при переходе в ортостаз. При этом ЧСС увеличивается менее чем на 5 уд. / Мин, АД прогрессивно снижается, возникают симптомы ортостатической непереносимости.

Тилт-тест требует наличия ценной аппаратуры, специально обученного персонала и доступен далеко не у всех, даже специализированных, заведениях. Именно поэтому для диагностики ювенильной ортостатической дизрегуляции был разработан протокол проведения теста с клиноортопробою, который является простым, широкодоступны и одновременно позволяет дифференцировать основные типы ортостатической непереносимости.

Методика проведения ортостатической теста

Окружение: кабинет должен быть тихим и комфортным для ребенка; высота кушетки должна быть установлена ​​индивидуально для каждого ребенка, при значительной высоте нужна ступень; тест проводится утром (при проведении вечером возможные ложноотрицательные результаты).

Оборудование: тонометр, стетоскоп, зажим, секундомер, ЭКГ-монитор, набор для реанимации.

Протокол теста:

  1. Ребенок отдыхает 10 минут в положении лежа. Наложить манжету на плечо, установить ЭКГ-монитор, зафиксировать стетоскоп на руке над плечевой артерией.
  2. Исследователь трижды измерит и высчитывает среднее значение частоты пульса и величины АД ​​после 10 минут отдыха.
  3. Исследователь должен надуть манжету тонометра до уровня среднего значения систолического АД и зажать резиновую трубку зажимом. При соблюдении инструкций с помощью стетоскопа выслушиваются приглушенные тона Короткова.
  4. Ребенок активно встает, а исследователь включает секундомер и слушает тона Короткова с помощью стетоскопа.
  5. При ортостазе тона Короткова исчезают (падение АД), но в норме в среднем через 17 секунд появляются снова (восстановление исходного уровня АД). Когда исследователь слышит, что тона возобновились, он фиксирует время на секундомере — время восстановления исходного уровня АД.
  6. Исследователь снимает зажим и сдувает манжету.
  7. Исследователь измеряет АД и частоту пульса обычным методом на 1, 3, 5, 7 и 10-й минутах.

Типы ортостатической дизрегуляции, которые диагностируются с помощью приведенного ортостатической теста:

  • Ранняя ортостатическая гипотензия (ОГ). Средней тяжести ранняя ОГ характеризуется падением среднего АД на ≥ 60% и временем восстановления АО ≥ 20-25 с. Тяжелая ранняя ОГ характеризуется наличием приведенных выше признаков и снижением систолического АД на ≥ 15% в течение поздней фазы ортостаз (3-7 минут).
  • Отсроченная ортостатическая гипотензия. Характеризуется снижением систолического АД на ≥ 15% в течение поздней фазы ортостаз (3-7 минут) без признаков ранней ОГ.
  • Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ). Увеличение ЧСС на ≥ 35 уд. / Мин или до значения более 115 уд. / Мин с / без гипотензии.
  • Рефлекторные обмороки / пресинкопе. Клинические проявления пресинкопе / синкопе на фоне резкого падения АД с / без брадикардии.

Ведение пациентов

Включая неотложную помощь при обмороке и противорецидивную терапию при синкопальных состояний.

Неотложная помощь при синкопе рефлекторного генеза или на фоне ортостатической гипотензии предоставляется следующим образом:

  1. Предоставить больному горизонтального положения с приподнятыми нижними конечностями (на 30 °).
  2. Убедиться в проходимости дыхательных путей, обеспечить доступ свежего воздуха, ослабить давление любых элементов одежды (воротник, пояс).
  3. Обеспечить рефлекторные влияния (нашатырный спирт, брызганье холодной водой в лицо).
  4. При тяжелом обмороке со значительной гипотонией показано введение 1% раствора мезатона подкожно (0,1 мл / год жизни, но не более 1 мл)
  5. При выраженной брадикардии вводят 0,1% раствор атропина подкожно (0,05 мл / кг, не более 1 мл).

При кардиогенном обмороке помощь оказывается в соответствии с протоколами лечения соответствующих состояний.

По данным Европейского общества кардиологов, противорецидивная терапия для рефлекторного синкопе и обмороки при ортостатической гипотензии содержит следующие пункты:

  1. Информирование пациента и его родителей о возможном риска травматизации во время синкопе.
  2. При наличии предвестников — обучение пациента их распознаванию и профилактике артериальной гипотензии, обмороков и травматизма (следует знать триггеры и избегать их, заранее принять положение сидя или лежа, использовать методы противодавления).
  3. При тяжелых и частых доказанных кардиоингибиторному синкопе возможно рассмотреть вопрос об имплантации кардиостимулятора.

При ортостатической гипотензии дополнительно:

  • Увеличение объема питья до уровня «спортивного» — 2-3 л в день.
  • Сон с головой, поднятой на 10 ° над уровнем кровати.
  • Проведение тилт-тренировки (ежедневно: становиться спиной к стене, подошвы ставить на расстоянии 10-15 см от стены, а спиной к ней прислоняться, стоять в таком положении, начиная от 5 мин и постепенно доводя время методом тренировки до 30 мин).
  • Носить тугие штаны, чулки (для сжатия вен нижних конечностей и уменьшение депонирования в них крови при переходе в вертикальное положение).

В рекомендациях по диагностике и лечению обмороков Европейского кардиологического общества (2009) указано, что единственными препаратами, для которых доказано положительное влияние на состояние больных при рефлекторных синкопальных состояниях и ортостатической гипотензии, есть флудрокортизон (минералокортикоид, увеличивает объем циркулирующей крови) и мидодрин (вазопрессоры). В приведенных рекомендациях указано, что профилактическое воздействие β-блокаторов не доказана, а их использование не рекомендуется при наличии рефлекторного синкопе и обмороков при ортостатической гипотензии. При ювенильной ортостатической дизрегуляции рекомендуется профилактическое назначение пропранолола в дозе 10 мг однократно утром для детей 7-12 лет и в дозе 10 мг дважды в день (рано утром и вечером) для подростков.