Тендинопатия это

Тендинопатия собственной связки надколенника

Термин тендинопатия является общим обозначением клинических состояний, связанных с чрезмерной нагрузкой на сухожилия и окружающие их ткани. Гистологически данное состояние характеризуется бессистемной пролиферацией теноцитов, разрушением коллагеновых волокон и последующим увеличением неколлагенного матрикса.

Клинически значимая анатомия

Здоровые сухожилия имеют блестяще-белый цвет и фиброэластическую структуру. Тенобласты и теноциты составляют 90%-95% клеточных элементов сухожилий. Оставшиеся 5%-10% клеточных элементов включают хондроциты, синовиальные клетки оболочки сухожилия, капиллярные эндотелиальные клетки и гладкомышечные клетки артериол.

Потребление кислорода сухожилиями и связками в 7,5 раза ниже, чем у скелетных мышц. Низкий уровень метаболизма и хорошо развитая анаэробная энергоемкость необходимы для переноски нагрузок и поддержания напряжения в течение длительных периодов времени, снижая риск ишемии и последующего некроза. Однако, низкий уровень метаболизма приводит к медленному заживлению после травмы.

Эпидемиология / Этиология

Поврежденное сухожилие имеет более высокую скорость ремоделирования матрицы, что приводит к его механической нестабильности и повышенной чувствительности к повреждениям. Результаты гистологических исследований образцов, взятых у пациентов с установленной тендинопатией показывают либо отсутствие, либо минимальное выраженное воспаление. Как правило, они свидетельствуют о пролиферации, потере плотности коллагеновых волокон, увеличении содержания протеогликанов и неоваскуляризации. Воспаление, по-видимому, играет роль только в инициации, но не в распространении и прогрессировании патологического процесса.

Ранее считалось, что неудавшееся заживление и, как следствие, возникновение тендинопатии сухожилия, связаны с его хронической перегрузкой, однако, в последующем, те же гистопатологические характеристики были описаны и в отношении сухожилий, не подвергавшихся чрезмерной нагрузке. Отсутствие нагрузки на сухожилие сопровождается теми же изменениями клеток и матрикса, что и в случае перегруженного сухожилия. Это также приводит к снижению его механической прочности.

Клиническая картина

Основными проявлениями тендинопатии является боль и снижение функциональной активности. Боль обычно связана с нагрузкой. На ранней стадии боль появляется только в начале физической активности и исчезает в ее процессе. Обычно пациент способен локализовать болезненное место довольно четко. На ранней стадии боль описывается им как «сильная» или «острая», а иногда как «тупая», особенно если болевой синдром сохраняется в течение нескольких недель.

Примерами тендинопатии являются следующие состояния: тендинопатия ротаторной манжеты, латеральный и медиальный эпикондилиты, тендинопатия связки надколенника и ахиллова сухожилия.

Дифференциальная диагностика

  • Ахиллово сухожилие – задний импинджмент, бурсит, отраженная боль.
  • Надколенник – пателло-феморальный болевой синдром.
  • Локтевой сустав – отраженная боль, дистальное поражение нерва.
  • Ротаторная манжета – поражение акромиально-ключичного сустава, нестабильность плече-лопаточного сустава, повреждение суставной губы.

Физическое обследование

Обследование включает осмотр на предмет атрофии мышц, асимметрии, отеков и эритем. Атрофия часто присутствует при хронических состояниях и является важным ключом к определению продолжительности тендинопатии. Также при осмотре патологических сухожилий могут наблюдаться отек, эритема и асимметрия. Тестирование амплитуды движений часто ограничено на симптоматической стороне.

Физическое обследование должно включать тесты, которые нагружают сухожилие для воспроизведения боли, и другие нагрузочные тесты, ориентированные на оценку состояния смежных структур.

Медикаментозное лечение

Кортикостероиды дают неплохой краткосрочный эффект, но если говорить о промежуточных или долгосрочных результатах, то их применение не оправдано. Для оценки других видов инъекционного лечения доказательств недостаточно.

Физическая терапия

Для ускорения ремоделирования сухожилий посредством образования межволоконных связей было предложено использовать эксцентрические упражнения. С чем связано заживление сухожилий в эксцентрическом режиме доподлинно не известно, но предполагается, что силы, возникающие при эксцентрической нагрузке, имеют большую величину, чем при выполнении концентрических упражнений.

Не исключено, что эксцентрические упражнения не только оказывают благотворное механическое воздействие на сухожилия, но также действуют на медиаторы боли, уменьшая их присутствие в пораженных тканях. Во всяком случае, о положительном влиянии эксцентрических упражнений свидетельствуют исследования, проведенные на спортсменах и людях, ведущих малоподвижный образ жизни.

Однако, существует много вопросов относительно того, какие переменные могут влиять на результат тренировки: должны ли тренировки быть болезненными, какова должна быть их продолжительность, какой выбрать способ прогрессирования и т.д.

На сегодняшний день сформулированы три основных принципа для эксцентрического режима тренировок:

  • Длина сухожилия – если сухожилие предварительно растянуто, то его длина в покое будет больше, а натяжение во время движения должно быть меньше.
  • Нагрузка – постепенно увеличивая нагрузку на сухожилие, мы вправе ожидать увеличения его прочности.
  • Скорость – для увеличения скорости сокращения требуется большая сила.

Однако, для подтверждения этих условий необходимо провести дополнительные исследования.

Ударно-волновая терапия

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия – это воздействие, основанное на применении высокоэнергетических электромагнитных волн, которое в последнее время стало популярным для лечения различных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Оно наиболее часто применяется для лечения тендинопатий.

ЭУВТ представляет интерес для клиницистов по двум причинам. Во-первых, она стимулирует метаболическую активность целевых клеток, что способствует заживлению тканей. Во-вторых, предполагается, что ЭУВТ оказывает влияние на локализованные ноцицепторы, что приводит к снижению интенсивности болевого синдрома.

Трансдукция сигнала акустической ударной волны преобразуется в биологический сигнал, который приводит к пролиферации и/или дифференциации клеток. Большинство исследований, касающихся ЭУВТ, сосредоточено на лучшем понимании механизмов, которые приводят к механо-сенситивной обратной связи между акустическими импульсами и специально стимулированными клетками. Однако, механизмы, позволяющие тканям распознавать и преобразовывать интенсивность, частоту, амплитуду и длительность акустического сигнала в биологическую реакцию, до сих пор до конца не изучены.

Влияние ЭУВТ на интенсивность болевого синдрома тоже до конца не изучено. Считается, что механическая воздействие ориентировано на первичные афферентные ноцицептивные С-волокна, которые отвечают за сенситизацию пораженных тканей.

Обоснованием клинического применения ЭКВТ остается стимуляция заживления мягких тканей и ингибирование болевых рецепторов (ноцицепторов). Нет единого мнения относительно использования низкоэнергетической экстракорпоральной ударно-волновой терапии, которая не требует местной анестезии, в отличие от использования высокоэнергетической экстракорпоральной ударно-волновой терапии, которая требует местной или региональной анестезии.

Хотя ЭУВТ популярна в мире реабилитации, научное обоснование лечения конкретных патологий, включая тендинопатии, все еще развивается. В литературе высказываются противоречивые мнения в пользу применения ЭУВТ при повреждениях сухожилий.

Низкоинтенсивная лазерная терапия

Нет единого мнения относительно использования низкоинтенсивного лазерного лечения тендинопатий. Также остается ряд нерешенных проблем, связанных с использованием низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетании с другими вмешательствами, особенно упражнениями, преимущественно в фазе ремоделирования сухожилий.

Ионофорез и фонофорез

Ионофорез и фонофорез включают использование ионизирующего тока или ультразвука для локальной доставки лекарств. Обычно с этой целью применяются кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. Оба метода широко распространены, однако все проведенные рандомизированные контролируемые исследования не позволили получить надежных доказательств их эффективности.

Фрикционный массаж

В настоящее время существует мало доказательств в поддержку использования этого метода при лечении тендинопатий. В частности, Кохрейновский обзор свидетельствует об отсутствии преимуществ фрикционного массажа по сравнению с другими видами лечения тендинопатий.

Ультразвук

Терапевтический ультразвук широко используется при лечении тендинопатий. Несмотря на это, существует мало клинических исследований, свидетельствующих об эффективности ультразвука в плане содействия заживлению сухожилий.

Большинство исследований in vivo подтвердили эффективность ультразвукового лечения. Однако, в эпоху доказательной медицины, необходимы дальнейшие исследования, особенно рандомизированные контрольные испытания, поскольку они позволят выяснить насколько эффективен ультразвук при лечении тендинопатий.

Существует всего лишь две патологии, при лечении которых ультразвук показал неплохие результаты. Это латеральный эпикондилит и кальцинирующая тендинопатия надостной мышцы.

Гипертермия

Ранние данные о гипертермии обнадеживают, но остаются предварительными. Были опубликованы только два рандомизированных клинических исследования, в которых оценивалась гипертермия по сравнению с терапевтическим ультразвуком при лечении тендинопатий. В этих исследованиях сообщается о снижении интенсивности болевого синдрома и улучшении самочувствия пациентов в группе «гипертермия» по сравнению с группой «ультразвук».

В целом, было бы разумно лечить пациента с тендинопатией при помощи физиотерапии, включающей программу эксцентрических упражнений, выполняемых в течение двенадцати недель. Если состояние пациента не будет меняться, то можно попробовать экстракорпоральную ударно-волновую терапию, хотя данные по ее эффективности ограничены. Применение оперативного лечения должно обсуждаться с пациентом после не менее трех-шести месяцев консервативного ведения. Кроме того, пациенты должны понимать, что симптомы могут возвращаться как в случае консервативного, так и в случае оперативного подходов.

Источники

Диагностика

Диагностика, в целом, представляет вполне стандартную процедуру для любых заболеваний опорно-двигательного аппарата. Первое, что необходимо сделать пациенту — подобрать правильного специалиста. Таким врачом является ортопед. Однако в первую очередь рекомендуется посетить хирурга общей практики, который принимает в поликлинике. Он поможет определиться с дальнейшей тактикой диагностики и выдаст необходимые направления.

На первичном приеме врач проведет необходимую диагностику, первичный осмотр, опросит пациента на предмет жалоб, их характера и интенсивности. В дальнейшем проводится пальпация (ощупывание) пораженного участка и ряд функциональных тестов.

Основу диагностики составляют инструментальные исследования. Среди них:

  • Рентгенография пораженного участка. Это наиболее доступное, но в то же время достаточно информативное обследование, позволяющее выявить участки кальцификации, некроза и т.д.
  • МРТ/КТ. Считаются золотым стандартом в деле диагностики проблем с опорно-двигательным аппаратом. Однако, ввиду малой доступности, в странах СНГ к этим исследованиям прибегают редко. Тем не менее, как МРТ, так и КТ дает детальные изображения исследуемой области. Описываемые обследования обоснованно и заслуженно называют наиболее информативными.
  • УЗИ мягких тканей. Сухожилия исследуются, в том числе и методом ультразвуковой диагностики. Позволяет оценить структуру пораженного сухожилия.

Несколько реже прибегают к лабораторным методам диагностики. Такие мероприятия не обладают достаточной информативностью, поэтому не дают необходимой информации для постановки точного диагноза.

Чтобы подтвердить диагноз и отличить патологию от похожих заболеваний, прибегают к дополнительному обследованию. Оно должно соответствовать общепринятым стандартам и клиническим рекомендациям. В диагностический комплекс входят инструментальные методы, по результатам которых можно точно сказать о наличии энтезопатии. Наиболее часто используют:

  1. Рентгенографию.
  2. Магнитно-резонансную томографию.
  3. УЗИ суставов.

Рентгенография позволяет увидеть костные структуры в местах прикрепления мышечных сухожилий, исключить переломы, вывихи, остеоартроз.

Существенные преимущества имеет магнитно-резонансная томография, поскольку обеспечивает хорошую визуализацию мягких тканей.

Что такое тендиноз? Причины, симптомы и лечение патологии

Заболевания опорно-двигательного аппарата — это бич цивилизованных государств с высоким уровнем развития. Патологии подобного рода исключают из активной деятельности прежде работоспособного человека, мешают вести нормальную, активную жизнь. Тендиноз встречается не так часто, однако это заболевание относится к тяжелым и инвалидизирующим патологиям.

Отличия тендиноза от тендинита

Существует несколько принципиальных отличий тендинита от тендиноза. В медицинской науке и даже практике встречается мнение, будто эти два заболевания синонимичны и абсолютно идентичны. Это грубая ошибка. Суть патологических процессов в обоих случаях различна. Основные различия:

  • Этиология. Тендинит имеет экзогенное (внешнее) происхождение. Переохлаждение, заболевания и другие факторы приводят к тендиниту чаще, чем к тендинозу. Тендиноз обычно вызван внутренними (эндогенными) причинами. Среди них имеющиеся заболевания опорно-двигательного аппарата, инфекционные факторы и т.д.
  • Характер текущего процесса. В ходе тендинита преобладает воспалительный процесс, при этом дегенеративные и дистрофические процессы, напротив, наблюдаются в меньшей степени либо не отмечаются вовсе. Тендиноз опасен тем, что воспалительного процесса как такового нет, поэтому симптоматика скудна, но при этом активно текут дистрофические процессы с разрушением самого сухожилия, а в ряде случае и окружающих костно-мышечных структур.
  • Длительность течения и потенциал инвалидизации. Тендиноз быстрее приводит к разрушению сухожилия и формированию анкилозов.

Это 3 принципиальных отличия тендинита от тендиноза.

Важно! И то и другое заболевания крайне опасны и быстро приводят к инвалдизации. Поэтому нужно быть начеку.

Тендиноз сухожилий колена

Чаще всего регистрируют поражение собственной связки коленной чашечки, соединенной с сухожилием четырехглавой мышцы бедра. Кроме связки надколенной кости, в связочный аппарат колена входят боковые, задние и внутрисуставные связки. Все они могут быть подвержены дистрофическим изменениям.

Тендиноз связочного аппарата колена называют «коленом прыгуна», потому что чаще других это заболевание регистрируют у спортсменов-легкоатлетов. Болевые ощущения локализуются ниже надколенника, появляются при ходьбе, попытке согнуть и разогнуть колено и отсутствуют в состоянии покоя.

Профилактические мероприятия

Меры профилактики позволяют забыть о проблеме раз и навсегда. Сложностей выполнение представленных рекомендаций не представляет. Среди них:

  • Каждые полчаса-час при физической работе делать легкую разминку.
  • Регулярно проходить профилактические осмотры у врача-хирурга.
  • Быстро санировать все источники хронического инфекционного воспаления.

Выполняя все указанные рекомендации, пациент обезопасит себя от развития тендиноза.

Тендиноз — болезнь сложная и опасная. Она требует немедленной медикаментозной, а в ряде случаев и оперативной коррекции. Самостоятельно справиться с этой проблемой невозможно. Это чревато пустой тратой столь ценного времени.